תאונת דרכים בדרך לעבודה - את מי לתבוע?

נפגע בתאונת דרכים שהיא תאונת עבודה ושנותר עם נכות כתוצאה ממנה, יכול לתבוע שני גורמים שונים: את חברת הביטוח המבטחת את רכבו בפוליסת חובה, באמצעות בקשה לבית המשפט למינוי מומחה רפואי, ואת המוסד לביטוח לאומי באמצעות בפניה לועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי.

• נפגעתם בעבודה? כך תתבעו את הביטוח הלאומי
  

לבחירת הגורם שייתבע עשויה להיות השלכה כספית דרמטית. לפיכך, כדאי לשקול היטב את הנתונים בטרם פונים לביטוח הלאומי ולחברת הביטוח. על מנת לסייע בתהליך קבלת ההחלטה, לפניכם הסבר על סוגיית בחירת הגורם הנתבע.

האומנם תאונת עבודה?

החוק קובע כי על מנת שתאונת דרכים תחשב לתאונת עבודה, היא צריכה להתרחש ב"דרך לעבודה ומהעבודה". לפיכך, אם חלה הפסקה או סטייה מהדרך המקובלת, הרי שגם אם המבוטח היה בדרכו מהעבודה או לעבודה - האירוע לא יוכר כתאונת עבודה.

באופן מעשי, בית המשפט יבדוק אם המבוטח נפגע באחד המסלולים בהם הוא נוסע באופן קבוע לעבודה או ממנה. אם יימצא שכך הדבר, הרי שהדרך תוכר "כדרך מקובלת" ודרכו לפיצוי מן המוסד לביטוח לאומי סלולה, בין כמענק חד פעמי ובין כגמלה.

במקרה שמדובר בדרך שאינה "הדרך הטבעית" למקום העבודה, ייבחן בית המשפט את מידת הסטייה מהדרך שהוא יגדיר כ"רגילה" וידון בשאלה אם מטרת הסטייה הייתה להגיע לעבודה או לבית. כך למשל, נסיעה בדרך שמטרתה לעקוף פקקי תנועה מוגדרת כ"סטייה סבירה".

חשוב לדעת, כי במקרה בו מבוטח נוסע לביתו בדרך הרגילה ועוצר את מכוניתו על מנת לרכוש דבר מה במרכול, קרוב לוודאי כי בית המשפט ייקבע שאין מדובר בסטייה של ממש. החוק אף קבע שהפסקה וסטייה מהדרך המקובלת למטרות לקיחת ילד לגן או על מנת להתפלל, לא ישללו הכרת הפגיעה כפגיעה בעבודה.

שיקולים שיש לקחת בחשבון:

בחירת מומחה - אין תשובה חד משמעית לגבי המסלול המועדף לבחירת מומחה. החוק מחייב את המבוטח לתבוע מהמוסד לביטוח לאומי את מימון עלויות הטיפול הרפואי וימי המחלה המוגדרים כדמי פגיעה. באשר לזהות הגורם שייקבע את אחוזי הנכות, אין תשובה חד משמעית לגבי המסלול המועדף וההחלטה צריכה להתקבל על סמך בחינה של מספר נתונים.

רופאי הוועדה של המוסד לביטוח הלאומי מחמירים: בדרך כלל עדיף שהנפגע יפקיד  את הסמכות לקבוע את שיעור אחוזי הנכות בידי המומחה שימונה על ידי בית המשפט. המציאות מלמדת, כי רופאי הוועדה נוטים להחמיר עם הנבדקים. לעומת זאת, מומחה הממונה על ידי בית המשפט או מומחה מוסכם בין הצדדים, לא נתפס כמינוי "מטעם".

החמרה במצב הרפואי - לא אחת חלה החמרה במצבו הרפואי של המבוטח לאחר שהוגשה התביעה. במידה שיבחר המבוטח לתבוע את חברת הביטוח, המומחה שימונה מטעם בית המשפט יקח בחשבון גם את האפשרות של החמרה עתידית במצבו הרפואי של הנפגע, מהלך שגורם בדרך כלל לקביעת אחוזי נכות גבוהים יותר.

לעומת זאת, קביעת אחוזי נכות על ידי הועדה של המוסד לביטוח לאומי אינה סופית ומחייבת את הנפגע לפנות בשנית לוועדה, על מנת שתעריך פעם נוספת את שיעור נכות, ככל שחלה החמרה במצבו.

ערעור על קביעת המומחה - ייתכן שאופי הפגיעה מחייב בחינה של גורם מקצועי, שיכול לאפיין את טיבה במדויק ולקבוע אחוזי נכות התואמים את הליקוי הרפואי. מאידך, לא ניתן לחקור את הרופאים שיושבים בוועדה ועל כן, השגה על קביעתם יכולה להיעשות רק באמצעות הגשת ערעור. את המומחה שממנה מטעם בית המשפט לעומת זאת, ניתן לחקור ולנסות לשנות את קביעתו. לאחר קבלת הקביעה הסופית, אין אפשרות לערער עליה.

פגם בקביעת הנכות - מעת לעת נופלים פגמים בתהליך קביעת שיעור הנכות, מצב המאפשר הן לנפגע והן לחברת הביטוח לפנות לבית המשפט על מנת שימנה רופא מומחה מטעמו. לעומת זאת, במידה שמלכתחילה מונה מומחה על ידי בית המשפט, לא ניתן יהיה לשנות את קביעתו גם אם נפל פגם בתהליך.

האם ניתן לתבוע את שני הגופים גם יחד? במידה שהוועדה של המוסד לביטוח לאומי מצאה קשר סיבתי בין התאונה לפגיעה הנטענת, יש להגיש תביעה גם נגד חברת הביטוח.

עם זאת, כוונת המחוקק אינה לגרום למבוטח להתעשר בשל הפציעה שנגרמה לו ולפיכך, אף שבאופן עקרוני ניתן לתבוע את שני הגורמים גם יחד - סכום הכסף שיתקבל מהמוסד לביטוח לאומי יקוזז מהסכום שישולם על ידי חברת הביטוח. יתרה מכן, המוסד לביטוח לאומי תובע את חברת הביטוח המבטחת את הנפגע על מנת שתשיב לו את כל הסכומים שהוא שילם לנפגע. לפיכך, לא יכול להתקיים מצב בו היא משלמת יותר ממאה אחוז של הנזק.

תאונה ברכב המעביד מקטינה את חופש התמרון - החוק מחייב את המעסיק לשלם עבור הנפגע דמי ביטוח לאומי, המבטחת אותו כנגד סיכון של פגיעה בעבודה.

בהתאם לכך, אם התאונה התרחשה כשהעובד נסע בכלי רכב של המעביד אך העובד נחרץ בדעתו שלא לתבוע את המוסד לביטוח לאומי, המעביד יכול לסכל את תוכניתו על ידי פניה לבית המשפט בבקשה שיורה להקפיא את הפיצויים שהעובד יכול היה לקבל לו היה פונה לביטוח הלאומי. באופן זה מוקטן מרווח התמרון של הנפגע והוא נאלץ לתבוע את הביטוח הלאומיעל מנת לקבל את שמגיע לו.

תכלס – ממי מקבלים יותר כסף? במידה שהתאונה גרמה למבוטח נכות ששיעורה נמוך מ-9%, הנפגע לא יקבל מהביטוח הלאומי כל מענק נכות. לעומת זאת, תביעה של חברת הביטוח יכולה לאפשר למבוטח לקבל פיצוי שיכול להגיע לכדי עשרות אלפי שקלים ואפילו יותר.

אם נקבעת נכות בשיעור 10%-19%, סכום המענק שיתקבל מהמוסד לביטוח לאומי נגזר מגובה השתכרותו של הנפגע קודם לתאונה. תביעה אל מול חברת הביטוח לרוב תזכה את המבוטח בפיצוי גבוה שנגזר, בין היתר, מהפסד שכרו בעתיד של הנפגע.

נפגע שאחוזי נכותו מאמירים לכדי 20% ומעלה, יקבל מביטוח הלאומי קצבה חודשית לכל החיים, שסכומה יחושב על פי מכפלת הנכות בשכר ששולם לו קודם לתאונה.

במצב זה עשוי הפיצוי להגיע לכדי מאות אלפי שקלים ובמקרים מיוחדים גם למיליוני שקלים, הכל בהתאם לגילו של הנפגע, שיעור נכותו וגובה שכרו. הפיצוי מחברת הביטוח כולל גם "ראשי נזק" אחרים שבהם יקבל הנפגע פיצוי, כמו הפסד כושר השתכרות בעתיד, עזרת צד שלישי, כאב וסבל ועוד.

הכותב הינו עו"ד מומחה לדיני ביטוח ונזיקין