במקרה של מגפה בישראל: מישהו יטפל בכם?

הטלפון מהגן תפס את גליה בדיוק באמצע הפרזנטציה, אבל הגננת לא השאירה מקום למשא ומתן. אורי מנוזל, משתעל ויש לו חום. חייבים לקחת אותו הביתה עכשיו. כשהגיעה לגן הנהנה לשתי האמהות הנוספות שהוזעקו, מלמלה משהו על כך ש"זו העונה הזו בשנה", ומיהרה לבית הוריה, שהסכימו בשמחה לשמור עליו לכמה שעות. "אם לא תהיה תנועה", חשבה לעצמה, "אספיק לפגישה של שלוש".

למחרת קיבלה טלפון בהול מאביה. לאמה, סבתא של אורי, עלה החום בפתאומיות, היא מתנשפת בכבדות וסובלת מכאבים בחזה. הם בדרך לבית החולים.

חדר המיון היה מלא במאות אנשים, צועקים, נדחפים, רבים על תשומת לבו של כל איש צוות רפואי שעבר במקום. בשלב מסוים החלו אלה האחרונים לחבוש מסכות בד על פניהם. כמה שעות לאחר מכן, עוד לפני שאמה איבדה את הכרתה על המיטה במסדרון המחלקה הפנימית, הרגישה גליה שגם לה קצת מתחיל לכאוב הגרון.

לכתבות הקודמות בסדרה:

• במקרה של רעידת אדמה: איש איש לנפשו
• אזרחי ישראל, יש לכם פצצה מתקתקת בחצר
  

שאלה של עומס

לפני מעט יותר משנה, עורר נגיף שפעת החזירים בהלה-רבתי, לפני ארבע שנים חששו היתה זו שפעת העופות שתפסה את הכותרות. למרבה המזל, שני המקרים הללו התבררו כאזעקת שווא, ואף נגיף עדיין לא בחן את האופן בו מתמודדת מערכת הבריאות הישראלית עם מגפה בקנה מידה גדול.

אך העובדה שמגפה כזו טרם התרחשה בישראל אינה מהווה תעודת ביטוח לקראת העתיד. לתרחיש המגפה הקלאסי - נגיף שפעת חדש, שאינו מוכר למערכת החיסון האנושית ומשום כך גורם לגלי תחלואה ותמותה גדולים - יש ביסוס היסטורי מוצק: השפעת הספרדית מ-1918 והשפעות של 1957 ו-1968 שפגעו בעשרות מיליונים של בני אדם ברחבי העולם.

בניגוד לסכנות הקודמות שסקרנו, במקרה זה אין בעיה של פיזור ומסמוס האחריות בין הרשויות השונות. משרד הבריאות הוא האחראי הבלעדי להגנה על בריאות הציבור, ולהכנתה של מערכת הבריאות לתרחישי קיצון מסוג זה. ואכן על הנייר ישראל ערוכה ומוכנה: תוכניות המגירה השונות מעודכנות, בתי החולים עוברים תירגולים וישנם נהלים ברורים כיצד יש לנהוג מהרגע שבו מגיע החולה המדבק הראשון למרפאה ועד הרגע שהוא מועבר באמבולנס לבידוד בבית חולים.

כל זאת, כאמור, על הנייר בלבד. בפועל, בתי החולים בישראל לא מסוגלים להתמודד עם שפעת חורף רגילה, ונאלצים לסגור את חדרי המיון בשל העומס אפילו בחודש אוגוסט הלוהט. רבים במערכת, העובדים בה שנים וערים למצב, בטוחים: בתי החולים לא יעמדו בתרחיש שבו מספר האישפוזים יעמוד על 10,000 עד 19,000 איש מדי שבוע. ההערכה היא כי ממגפה כזו ימותו כ-2,900 בני-אדם בישראל.

שיא עולמי במשך אשפוז קצר 

מספר מיטות האשפוז בישראל הוא עקב אכילס של המערכת כולה, לא רק בשעת חירום אלא גם בשגרה. בישראל שתי מיטות אשפוז ל-1,000 איש, השיעור הנמוך ביותר בקרב מדינות ה-OECD פרט למקסיקו. "לא צריך מגפת שפעת. גם בשנה רגילה תשתיות האשפוז עומדות בפני מצוקה", מזהיר פרופ' גבי בן-נון, לשעבר סמנכ"ל כלכלה במשרד הבריאות וכיום חבר המחלקה לניהול באוניברסיטת בן-גוריון, "המדינה הזניחה את נושא מיטות האשפוז. תשתיות האשפוז נשחקו בצורה דרמטית ולא ייתנו מענה הולם לחולים".

שורש הבעיה נעוץ בהחלטת ממשלה משנת 2000, לפיה תוקפא הוספת מיטות אשפוז בישראל למשך עשר שנים. זאת מתוך תפיסה לפיה יש לפעול לקיצור משך האשפוז של כל חולה, ולהעדפת פתרונות של "אשפוז ביתי".

שיטה זו הפכה את ישראל ל"שיאנית" האשפוז הקצר: 3.9 ימי אשפוז לחולה בממוצע, המספר הנמוך ביותר בין 25 מדינות ה-OECD. באוצר אולי ידברו על כך שעל מערכת הבריאות לגלות יעילות, אבל הרופאים מדברים על "המיטה המסתובבת" - שיטה שבה חולה ששוחרר בחופזה בלי שהושלם לגמרי הבירור הרפואי לו הוא זקוק, יחזור במהירות לבית החולים.

כידוע, "תוכנית ייעול" זו לא פתרה את מצוקת החולים, ולא הקלה את העומס על בתי החולים. ד"ר דרור דיקר, יו"ר האיגוד לרפואה פנימית ומנהל מחלקה פנימית, מספר: "בדצמבר 2010 יש בבתי החולים יותר מ-110% תפוסה, חולים ממתינים במיון שיתפנה מקום בפנימית, יש חוסר במתמחים והטיפול בחולים נפגע. אם במצב הנוכחי נצטרך לקלוט מאות ואלפי חולים, המערכת תקרוס. כל פנדמיה תפיל את המערכת. אנשים ימותו בגלל שלא יהיו מנשמים (מכשירי הנשמה - מ.י.ב.), לא יהיו מיטות אשפוז ולא יהיה מי שישים לב לחולים".

במשרד הבריאות פעלו שתי ועדות שהמליצו על הגדלת מספר מיטות האשפוז: ועדה אחת קבעה ב-1995 תוכנית אשפוז לשנת 2000 במסגרתה יהיו בישראל 15,316 מיטות. עשור לאחר מכן, קבעה ועדה שניה תוכנית אשפוז לשנים 2015-2025, לפיה יוגדל מספר המיטות ל-17,191. שתי התוכניות נשארו נכון לעכשיו על הנייר: נכון ל-2008 היו 14,582 מיטות אשפוז - כלומר פחות מהיעד שנקבע לשנת 2000. רק בהסכם התקציב האחרון סוכם סוף סוף בין משרד הבריאות לאוצר על תוספת של 200-300 מיטות אשפוז בשנה.

ד"ר דיקר חושב על היום שאחרי: "כולם מכירים את המספרים, אבל כולם חושבים שאם המערכת מחזיקה מעמד לא צריך שום דבר. המערכת שורדת בגלל האחריות והמסירות הבלתי נסבלת של הרופאים במחלקות הפנימיות, בגלל היכולת שלנו לשאת על גבנו עומס בלתי רגיל".

מכשירי הנשמה: אין לנו אוויר

תרחיש הייחוס אותו הגדירה מערכת הבריאות מדבר על 1.3 מיליון חולים ו-150 אלף אישפוזים, רובם ב"גל שיא" שיימשך בין 6 ל-8 שבועות. 25 אלף חולים יזדקקו לאשפוז בטיפול נמרץ וכמחציתם (12,500) יזדקקו להנשמה. כעת, שימו לב לנתונים הבאים: בישראל ישנן כ-300 מיטות לטיפול נמרץ. מספר מכשירי ההנשמה בבתי החולים בישראל עומד על כ-1,000, לפני שלוש שנים, בחורף "רגיל", היה צורך להזמין מנשמים ממחסני החירום של משרד הבריאות, שם מאופסנים עוד כ-3,000.

"גם ביום-יום אנחנו במצב של אי-ספיקה", אומר ד"ר ערן סגל, יושב ראש האיגוד הישראלי לטיפול נמרץ ומנהל המערך להרדמה ולטיפול נמרץ באסותא תל-אביב, "לפני כמה חורפים היה מצב שבו שני שליש מהמונשמים היו מחוץ לטיפול נמרץ, סיכוייו של חולה כזה הם פחות טובים. רופאי טיפול נמרץ במדינת ישראל עושים כל יום החלטות של ויסות ומיון חולים, הקריטריונים הם מי הכי זקוק לטיפול. בכל יום יש מקרים רבים שלא מגיעים לטיפול נמרץ בגלל חוסר מקום. במצב של פנדמיה חולים נוספים יידחקו למסדרונות".

המצוקה במיטות האשפוז לא מוגבלת רק למחלקות טיפול נמרץ ופנימיות; האסון בכרמל חשף מחדל נוסף במערכת הבריאות: במקרה של שריפה שתכלול מעל עשרה נפגעי כוויות, לא ניתן יהיה לטפל בהם; זאת, בשל המחסור החמור בציוד, ברופאים, באחיות, במיטות אישפוז, בחדרים, ביחידות לטיפול נמרץ. בישראל קיימת יחידת כוויות אחת; מעבר לכך, אין בארץ תחליף עור - טיפול חיוני המקובל בעולם. כפי שהגדיר זאת ל-ynet יו"ר האיגוד הישראלי לכוויות ומנהל יחידת הכוויות בתל השומר: קיימת סכנה לחיי אדם.

מצוקת כוח האדם: המצב רק יחמיר

בעיה נוספת שתקשה על מערכת הבריאות להתמודד עם מגפה היא המחסור ברופאים ובאחיות. נכון לסוף 2009 היו בישראל 25,850 רופאים עד גיל 65, שהם 3.4 רופאים לאלף נפש. נתון זה נמצא עדיין מעט מעל לממוצע של מדינות ה-OECD, אך הוא מגמת הירידה מאז סוף שנות ה-90 ברורה. בלי הגדלה משמעותית של מספר הסטודנטים לרפואה בישראל - מ-520 ל-950 - נמצא את עצמנו במהרה בתחתית הטבלה. יש לציין כי בית הספר לרפואה החדש בצפת יכשיר רק 100 סטודנטים נוספים.

באשר לשיעור האחיות, ישראל נמצאת בתחתית מדינות ה-OECD עם שיעור של 5.5 אחיות לאלף נפש, כאשר רק ביוון (בה שעור הרופאים גבוה ב-60% מזה של ישראל), קוריאה ומקסיקו הנתונים נמוכים יותר. גם שיעור האחיות ירד בכ-7% משנת 2000.

יש לזכור שבמקרה של מגפה גם אנשי הצוות הרפואי עלולים להידבק ולהעדר מהעבודה בשל מחלתם או מחלת ילדיהם. הערכות משרד הבריאות מדברות על היעדרות של עד 35% מאנשי הצוות בשיא המגפה.  

תרחיש משרד הבריאות מתאר מספר דרכים להתמודד עם החוסר בכוח אדם ובמיטות אשפוז: הארכת משמרות הרופאים והאחיות מ-8 ל-12 שעות; הפסקת ביצוע של ניתוחים שאינם דחופים; הסבת מחלקות שאינן דחופות (כמו אף אוזן גרון, או עיניים) למחלקות שבהן יאושפזו הנדבקים במגפה; שימוש בכוח האדם של מחלקות אלו; ופינוי מקום בבתי החולים על ידי העברת קשישים למוסדות סיעודיים. אבל אל מול מגפה בקנה-מידה אותו מתאר תרחיש הייחוס, יהוו צעדים אלו לא יותר מאשר טיפה בים.

"מערכת הבריאות היא מערכת מוגבלת במספר המיטות, במספר המקומות בטיפול נמרץ במספר מכשירי ההנשמה", אומר ד"ר איתן חי עם, לשעבר מנכ"ל משרד הבריאות וכיום מנכ"ל בתי החולים של אסותא. "המערכת מתחילה להתמודד עם כל התרחישים הללו מנקודת חולשה - כאשר חסרים רופאים, חסרות אחיות וחסרות מיטות ומיטות לטיפול נמרץ. בהתמודדות עם גל תחלואה המערכת תפסיק לתפקד הרבה יותר מהר, בגלל המחסור".

כפי שמציינים גם הרופאים, הבעיה הגדולה ביותר של מערכת הבריאות מתחילה, למרבה האבסורד, במסירות של רופאיה. למרות המחסור במיטות אשפוז, ברופאים ואחיות, איכות הרפואה ומדדי הבריאות בישראל, בהם תוחלת חיים ותמותת תינוקות, נחשבים למוצלחים. המערכת מתמודדת עם נפגעים באירועי טרור, תאונות המוניות (בהן תאונות רכבת) וצלחה בלי מחדלים בולטים גם את מלחמת לבנון השניה ואת מבצע "עופרת יצוקה". אך הצלחות אלו לא ירשימו בהכרח את המגפה העולמית הבאה.

תגובת משרד הבריאות

למשרד הבריאות יש תוכנית היערכות להתמודדות עם התפרצות של מחלות מידבקות ומגיפות, כפי שהודגם בעת התמודדות עם הפנדמיה. קיים מלאי נדרש לכל התרחישים הצפויים, המלאי בתוקף ומרוענן על פי הצורך. משרד הבריאות נערך ללא הפסקה לאירועי חירום. מזה מספר חודשים מקדם בנחישות מנכ"ל משרד הבריאות, ד"ר רוני גמזו, את היוזמה להוספת מיטות אשפוז לבתי החולים.