כיסוי מוגבל: מה שווה ביטוח אובדן כושר עבודה?
משלמים הרבה, מקבלים מעט: מאות ואף אלפי שקלים נגבים מאיתנו בכל שנה כדי שחברת הביטוח תעניק לנו כיסוי כה חשוב ותשלם משכורת במקרה שנאבד חלילה את כושר העבודה. אז מה בדיוק מעניק הכיסוי הזה? לשמחתן של חברות הביטוח, אנחנו בקושי יודעים לענות על השאלה הזאת
קרן הפנסיה או פוליסת הביטוח שלנו כוללים מתן מענה עבור מקרה בו המבוטח איבד את יכולתו לעבוד עקב תאונה או מחלה. אולם מעטים מודעים לתמורה שתתקבל בעת התרחשות אירוע. מסתבר כי זו, רחוקה מאוד ממה שהנחתם.
כתבות נוספות בנושא ביטוח :
- מדריך הביטוח: פוליסות שלא ידענו על קיומןו כשחברת הביטוח עושה תספורת למבוטח
- בקשה לייצוגית: תשלומי ביטוח הבריאות היו מיותרים
כמה כסף אקבל אם חלילה יקרה לי משהו? לא רבים יודעים כי המשכורת שנקבל כשיתרחש אירוע מזכה, לא תהיה דומה למשכורת הנוכחית שלנו. על פי תנאי הפוליסה ובהתאם להוראות המפקח על הביטוח, במקרה של אובדן כושר עבודה, לא ניתן לקבל יותר מ-75% מהמשכורת הממוצעת ב-12 החודשים שקדמו לקרות מקרה הביטוח.
כך לדוגמה, אדם המשתכר 12 אלף שקל בחודש שביטח את עצמו באובדן כושר עבודה, שילם פרמיה מדי חודש על משכורת מבוטחת של 12 אלף שקל בהניחו שזה מה שיקבל אם וכאשר יזקק לתגמולים. אלא שבהגיע יום הפקודה יופתע המבוטח לקבל צ'ק על 9,000 שקל בלבד.
למה רק 75%? הוראת הפיקוח מתבססת על ההנחה שלאדם שיקבל את מלוא השכר לא תהיה כל מוטיבציה לחזור ולעבוד. והוא יעשה הכל כדי שיכירו בכך שמצב אובדן הכושר לא משתנה.
כיצד נגבה התשלום עבור אובדן כושר עבודה? במסגרת ההפרשות לחיסכון הפנסיוני – קרן הפנסיה או ביטוח המנהלים, מדי חודש מועבר חלק מהסכום הזה כביטוח למקרה של אובדן כושר עבודה. מדובר בעשרות עד מאות שקלים מדי חודש. יש לציין כי בעקבות רפורמה שחלה בשנים האחרונות, ניתן גם לרכוש ביטוח אובדן כושר עבודה בנפרד ולקבל עבורו הטבות מס. כך, חלק מהחסכונות הפנסיוניים אינם כוללים ביטוח אובדן כושר באופן אוטומטי.
הרבה ביטוחים - פיצוי אחד
גם את ברשותכם כמה ביטוחי אובדן כושר בכמה חברות, תמיד תקבלו רק תגמול אחד. "אנשים לא נוטים לקרוא את האותיות הקטנות וסוכני או חברות הביטוח לא ממש מטריחים עצמם כדי להבהיר לנו את העניין", אומר ל ynet עו"ד גיל מיכלס, מומחה בתחום נזיקין וביטוח.
"בתנאים הכלליים של כל פוליסות הביטוח נקבע מפורשות שלא ניתן לקבל תגמול חודשי בשיעור העולה על 75% מהמשכורת המבוטחת מכל הביטוחים גם יחד. זאת אומרת, שבהגיע רגע התשלום, כל הביטוחים, בכל החברות, הופכים לפוליסה אחת משותפת לכולן והן מחלקות ביניהן את גובה התשלום לפי יחסיות הביטוח בכל אחת", מוסיף מיכלס.
הבעיה מחמירה במקרים בהם אנשים מחליפים מקומות עבודה, ובכל מקום כזה הם רוכשים ביטוח מנהלים חדש הכולל גם אובדן כושר. העובד לא רוצה לאבד את הפרמיות והזכויות שרכש בפוליסות הקודמות והוא ממשיך לשלם עבור כמה ביטוחים במקביל. שוב - מתוך הנחה שהדבר מבטיח לו כפל משכורת.
נסיונות לנפח את המשכורת לא יעזרו
מה קורה במצב בו מבוטח בכל זאת מעונין לשמור על משכורתו ברמה הנוכחית, למקרה של אובדן כושר, והוא יודע שהוא מקבל רק 75% ממנה? אחת השיטות היא לבטח משכורת גבוהה יותר כדי לקבל בסוף תגמול בגובה המשכורת בפועל. כך משלם המבוטח פרמיה גבוהה על משכורת "פיקטיבית" של 16 אלף שקל כדי שיקבל 75% ממנה - 12 אלף שקל - גובה משכורתו בפועל.
לכאורה, רעיון מתוחכם, אבל לא יעיל. לדברי מיכלס, חברות הביטוח לא יבקשו הוכחה לכך שאתה משתכר 16 אלף שקל בזמן שאתה מגדיל את הפרמיה, אבל כשהן תצטרכנה לשלם - הם ידרשו הוכחות בדמות תלושי משכורת. או אז, תשוב ותקבל רק 75% ממשכורתך בפועל.
דוגמא אחרת היא מבוטח שבמהלך שנים רבות שילם פרמיות לפי משכורת גבוהה שהשתכר. ב-12 החודשים האחרונים לפני האירוע שכרו דווקא ירד, אך הוא המשיך לשלם פרמיה לפי המשכורת הגבוהה. מה המשכורת שיקבל? במקרה כזה הוא יקבל משכורת לפי 12 חודשים אחרונים (דהיינו - לפי המשכורת הנמוכה יותר) וזה בכלל לא משנה לחברת הביטוח שהפרמיה ששולמה כל השנים, כולל ב-12 החודשים האחרונים - היתה עבור משכורת מבוטחת גבוהה יותר.
ואם היה מצב הפוך? כלומר כל השנים העובד השתכר משכורת נמוכה וב-12 החודשים האחרונים משכורתו עלתה והמבוטח המשיך לשלם עבור המשכורת הנמוכה יותר – האם כאן לפחות הוא מרוויח? זה יעבוד רק אם הוא דאג להודיע על כך ולשלם פרמיה גבוהה יותר בהתאם.
כך, במקרים בהם גיליתם כי שילמתם כל השנים פרמיות בעודף, כמו במקרה של רכישת כמה פוליסות במקביל או במקרה בו שילמתם פרמיות עבור משכורת מבוטחת גבוהה מהמשכורת בפועל, אל תצפו לקבל החזרים מחברת הביטוח - זה פשוט לא יקרה.
הפכת עיוור? אתה יכול לענות לטלפונים
כשחברת הביטוח אומרת "אובדן כושר עבודה" לאיזה עבודה בדיוק היא מתכוונת? זה עוד ענין שדורש בדיקה של המבוטח לפני שהוא רוכש את הפוליסה.
ישנן פוליסות שהגדרת אובדן כושר עבודה היא כך: "אי כושרו הזמני או הקבוע של המבוטח לבצע כל עבודה שהיא הנובע על פי ממצאים רפואיים ממצב בריאות לקוי של המבוטח". האם ההגדרה הזו אינה מרוקנת מתוכן את האלמנט הביטוחי? "לפי הגדרה זו הרי שאין כמעט סיטואציה שבה מבוטח יוכל לקבל את תגמולי הביטוח שהוא זכאי להם, למעט מצבים שבהם הוא צמח או מאושפז בבית חולים", משיב מיכלס, "בכל סיטואציה אחרת הוא יכול לעבוד בעבודה כלשהיא. לפי הנוסח הזה, גם מי שהתעוור יכול לענות לטלפונים וגם אדם שהפך קטוע רגליים יכול לעבוד בעבודה משרדית".
אם אתם רוצים פוליסה שתבטח אותכם עבור עבודה ספציפית - דאגו להגדיר זאת כך במפורש. הפוליסה הכי אקסקלוסיבית היא זו שמבטחת את העבודה המדויקת ביותר שאתם עובדים בה, למשל "מנהל השקעות פיננסיות" או "רופא מנתח לב" וכדומה. במקרה כזה, לא יוכלו לדרוש מכם לבצע כל עבודה אחרת אלא רק את זו שאתם מבוטחים בגינה ואם אינכם מסוגלים לה – חברת הביטוח תידרש לשלם את התגמול לו אתם זכאים.
הבעיה היא שפוליסות ספציפיות כאלו עולות גם הרבה כסף. לעיתים פי ארבע, חמש ואף יותר, מעלות כיסוי אבדן כושר עבודה סטנדרטי. עם זאת, עדיין אין מדובר במציאות של של שחור ולבן. גם מי שמבוטח בביטוח בו אין הגדרה ספציפית של עבודה, אסור שייכנע להגדרות ופרשנותן מצד חברות הביטוח. במקרים רבים דרישות חברות הביטוח הינן דרקוניות: הן נוטות לשלם בחודשים הראשונים לאחר הפגיעה בכושר העבודה, לרוב בתקופה של הטיפולים הרפואיים, אך מתנערות תוך זמן קצר ומפסיקות לשלם וללא הצדקה.
אז מה המסקנה? הנושא הזה מורכב הרבה יותר ממה שחשבנו. גם מי שיבקש לבדוק מה בדיוק כתוב לו בסעיף אובדן כושר, יתקשה למצוא אותו בעמודי הפוליסה או בתקנון קרן הפנסיה הארוך והמייגע. בינתיים לפחות נדע שאין טעם לרכוש יותר מפוליסה אחת - אם גם כך היא לא מגדילה את תשלום הפיצוי, שחשוב לשלם פרמיה לפי גובה משכורת בפועל ולעדכן בפוליסה את גובה המשכורת בפועל, ושבעת הצורך - לא להיכנע לתכתיבי חברת הביטוח, גם אם זה דורש ניהול מאבק משפטי.
לפנייה לכתב/ת 
