לתלמיד יש ביטוח? מדריך להורה המודאג

אחרי חופשת הקיץ המרעננת לתלמידים, ואולי קצת פחות להורים, יחזרו מחר מאות אלפי הילדים לבתי הספר.

• יש כיסוי? מצעד התלונות נגד חברות הביטוח
• הדברים שחשוב שתדעו על ביטוח הנסיעות
• שערוריית מוסכי ההסדר:  מתקנים ומסכנים נוסעים
  

מלבד הענקת ידע וחינוך, מוסדות הלימוד אחראים גם לשלומם של התלמידים. לצערינו לא פעם אנו שומעים על אירועים שונים בהם יש פגיעות בגוף ולא רבים מההורים מודעים לזכויות המוקנות לתלמיד ולבני משפחתו במקרים מהסוג הזה.

ראשית, כדאי לדעת כי על פי חוק מחוייבת רשות החינוך המקומית לערוך ביטוח תאונות אישיות לכלל התלמידים והילדים מגילאי גן עד גיל 18 הנמצאים בתחום שיפוטה. ביטוח המכסה תאונות שנגרמות בבית הספר.

גם להורים יש ביטוח

ואמנם, לא מדובר בבביטוח הנוגע רק לפגיעות בשטח בית הספר. לא רבים מודעים לכך שהביטוח הזה מכסה למעשה גם כל תאונה שנגרמת במסגרת פרטית או מאורגנת, בבית, ברחוב, לאורך כל השנה ואפילו בזמן חופשה.

בנוסף, הביטוח חל גם בפעילות פנאי, בילוי, ספורט או כל אירוע אחר, בכל שעה משעות היממה ובכל מקום בעולם, ואפילו תאונה שאירעה במהלך טיול משפחתי בחו"ל.

עובדה מעניינת נוספת שאינה ידועה לרבים היא שהורים של תלמידים זכאים גם הם לפיצוי במסגרת אותו כיסוי ביטוחי, אם הם עצמם נפגעו כשהשתתפו בפעילות המוסד החינוכי שבו לומד התלמיד המבוטח, כגון הורה שנפגע בזמן שליווה טיול, או הורה שנפגע במהלך יום הורים או כל פעילות מטעם בית הספר.

מי משלם עבור הביטוח?

הביטוח נעשה על ידי הרשות, בחברות הביטוח המסחריות, והפרמיה נגבית מההורים בתחילת כל שנת לימודים במסגרת תשלומי חובה, כחלק מסל התשלומים לבית הספר.

ואם ההורים לא שלמו?

מכיוון שחובת הביטוח הינה על הרשות המקומית, התלמידים מכוסים גם אם ההורים לא שילמו דבר.

ומה קורה כאשר העיריה "שכחה" לעשות ביטוח?

"אי קיום החובה, מהווה הפרת הוראת חוק ברורה ומפורשת, אשר עלולה לגרום להעדר ביטוח ונזק בגובה מלוא סכום הפיצויים על פי הפוליסה אילו הייתה קיימת", אומר עו"ד כרמי בוסתנאי, מומחה בתחום הנזיקין. לדבריו, לתלמיד שלא נעשה לו ביטוח מכל סיבה שהיא, עומדת הטענה כי הרשות מקומית התרשלה או הפרה את החובה שמוטלת עליה, שלא ביטחה אותו בביטוח תאונות אישיות ולכן עליה לשלם לו פיצויי באותם סכומים הקיימים בפוליסה – לו זו היתה קיימת.

עד מאות אלפי שקלים לאירוע ביטוחי

אלו תאונות בדיוק מכסה הביטוח?

"הכיסוי הביטוחי חל על כל אירוע תאונתי אקראי בלתי מכוון ובלתי צפוי, בכל פעילות שהיא - פנאי, נופש, יצירה, ספורט או בילוי מכל סוג שהם ללא יוצא מן הכלל", מדגיש בוסתנאי. "בנוסף מכסה הביטוח אירוע כתוצאה מהשתוללות במעשה קונדס או אלימות. גם כל מעשה או מחדל כתוצאה מחוסר זהירות של הילד, או של ההורים או מעשה או מחדל של גורם אחר. במקרים מסוימים תהיה גם תביעה נזיקית נגד צד שלישי הגורם האחראי לנזק באם יש כזה".

במקרה של 100% נכות זכאי הנפגע לפיצוי של 350 אלף שקל. במקרה של אחוז נכות חלקי, סכום הפיצוי נגזר באופן יחסי.

במקרה של נכות חמורה זכאי הנפגע לפיצוי בגובה של 50% נוספים מגובה הפיצוי המקסימלי. בנכות זמנית זכאי הנפגע ל- 94 שקל לכל יום החל מהיום השישי שבו התקיים מצב שהתלמיד רותק למיטתו ובתנאי שהנכות הזמנית נמשכה 21 ימים רצופים לפחות. הפיצוי הזמני מוגבל לתקופה של עד חצי שנה. במקרה של אשפוז, כ-120 שקל עבור כל יום אשפוז.

הביטוח מעניק גם החזר הוצאות רפואיות שחוק בריאות ממלכתי לא מכסה. הכיסוי מוגבל ל-10% מההוצאה הרפואית. (למעט חריגים - הוצאות חוות דעת רפואית לקביעת נכות, טיפולי שיניים או הוצאות רפואיות ששולמו ע"י גורם ביטוחי אחר).

בנוסף הוא כולל כיסוי הוצאות חילוץ נפגעים עד לתקרה של כ-230 אלף שקל וסכום של כ-140 אלף שקל במקרה מוות.

חברות הביטוח לא יתאמצו להדריך אתכם

עד מתי ניתן לתבוע?

תקופת ההתיישנות היא שלוש שנים מיום התאונה או שלוש שנים מגיל 18 לפי המאוחר. כך למעשה, ניתן להגיש תביעה עד גיל 21. כמו כן, במקרים חריגים וכאשר קיימת הצדקה ניתן להגיש תביעה גם לאחר חלוף מועד ההתיישנות.

מה כדאי לדעת לפני שמגישים תביעה?

למרות הסכומים הגדולים המשולמים לחברת הביטוח, אל תצפו לקבל מדריך לגבי זכויות התלמיד, או אפילו העתק של פוליסת הביטוח או כתובת לפנות אליה. כאמור, הורים רבים לא יודעים את זכויותיהם ואף אחד לא יטרח במיוחד ליידע אותם.

גם כאשר פונים ההורים לחברות הביטוח הם נתקלים במערכת משומנת של פקידי מחלקת תביעות בחברות הביטוח המיומנים בהדיפת תביעות ומערימים קשיים על קבלת הפיצויים. למשל, בידי חברות הביטוח שלל תשובות מוכנות לדחיית התביעה. תחילה יטענו שלא מדובר באירוע תאונתי, לאחר מכן שהפגיעה הספציפית לא מזכה בפיצוי בהתאם לפוליסה וגם כאשר מכירים בזכות לפיצוי, הם מציעים 'פשרה' בסכומים נמוכים כדי 'לסגור עניין'.

הנה כמה טיפים להתנהלות נכונה במקרה של אירוע ביטוחי:

• דאגו לתעד את פרטי האירוע, לצלם תמונות ולקבל שמות העדים והמעורבים באירוע.

• יש לפקפק בכל תשובה של חברת הביטוח הדוחה את התביעה אפילו באופן חלקי, גם אם היא נסמכת על 'מומחים' מטעמה. זכותכם המלאה לערער ולבדוק היטב ובאופן מקצועי, משפטית ורפואית, את זכותכם לפיצויים ואת גובה הפיצוי.

• דעו כי על חברת הביטוח מוטלת החובה לעשות את כל הדרוש ליישב את התביעה ובכלל זה להעמיד את הנפגע לבדיקה רפואית על חשבונה. התשלום צריך להתבצע תוך 30 יום מיום שנמסרו כל המסמכים הרלבנטיים.