מדריך הביטוח: מי ישלם לרופא המומחה?

א' ואשתו חצו את הכביש במעבר חצייה. לפתע הגיחה מכונית ופגעה בשניים. בעודו פצוע קשה, חזה א' באשתו גוססת מול עיניו. הרופאים בבית החולים, אליו הובהל א', הבחינו מיד כי הוא פגוע קשה לא רק בגופו, אלא גם בנפשו. הם הפנו אותו לקבלת עזרה נפשית אולם הוא סירב. עלי להיות חזק עבור הילד שלנו, אמר א' ואצלנו מי שחזק לא הולך לקבל טיפול נפשי. כעבור שנתיים, א' קרס נפשית וניסה להתאבד.

• לכל מדריכי הביטוח
• השופטים לחולה: עבדת קשה, אז לא תקבלי קצבה
• כיסוי מוגבל: מה שווה ביטוח אובדן כושר עבודה?
  

כאשר הגיש את תביעת הפיצויים, השופט מינה מומחה בתחום הפסיכיאטרי. זה האחרון כתב כי אמנם א' נראה לו במצב קשה, אולם מי שמסוגל משך שנתיים לוותר על טיפול נפשי, יכול להתמודד עם הטראומה בעצמו. רק לאחר חקירה נגדית בבית המשפט, ניאות המומחה להודות כי א' פגוע נפשית וזכאי לאחוזי נכות.

מקרה זה מדגים כמה חשוב, לא רק מבחינה בריאותית, אלא גם מבחינה משפטית, להקפיד ולקבל טיפול רפואי בזמן. המומחה הממונה מטעם בית המשפט בונה את חוות דעתו על שני יסודות: התיק הרפואי ולעיתים גם בדיקה אישית. לכן, כדי שהמומחה יעניק לך באמת את מה שמגיע לך, עליך להכין היטב שניים אלה.

איך מכינים את התיק הרפואי?

מרגע הפגיעה בתאונה או עם פרוץ המחלה, עליך להקפיד ולהביא בפני הרופאים המטפלים, בחדר מיון, במחלקות האשפוז, בקופת חולים ובכל המוסדות הרפואיים האחרים, את כל תלונותיך וכל מגבלותיך. עליך להדגיש בפני הרופאים כי המגבלות החלו עם התאונה או המחלה, לעבור בדיקות מתאימות ולדאוג לקבל את כל הטיפולים הרפואיים והתרופתיים המומלצים, לרבות עזרה נפשית לפי הצורך.

הרופאים המטפלים חייבים לתעד כל תלונה, אבחנה, טיפול וכיוצא באלה במסמכים רפואיים. יש להקפיד ולוודא שהרופאים מקיימים את חובת התיעוד.

תיעוד רפואי זה עובר לתיק הרפואי שלך בבית החולים ובקופת חולים ועם אלה עליך לבוא אל המומחה הממונה מטעם בית המשפט.

איך אני מכין את הבדיקה האישית אצל מומחה בית המשפט?

רצוי, בטרם הבדיקה אצל מומחה בית המשפט, לקחת את התיק הרפואי אל מומחה מטעמך ולהתייעץ עמו. מומלץ לערוך רשימה של כל התופעות והמגבלות מהן אתה סובל, התחושות, הרגישויות, הכאבים והטיפולים שעברת. מידע שלא תמסור למומחה במעמד הבדיקה, לא יובא במערכת השיקולים של המומחה בחוות דעתו.

האם לאחר קבלת חוות דעת המומחה הרפואי מטעם בית המשפט אני יכול לערער עליה?

אפשר לתקוף את חוות דעתו של המומחה באמצעות שאלות הבהרה. לא תמיד כדאי. אפשר גם לזמנו לחקירה נגדית בבית המשפט. את השאלות עליך לגבש עם מומחה רפואי ועורך דין מטעמך.

מי ישלם את שכר המומחה?

מי משלם את שכרו של המומחה הרפואי אותו אני שוכר?

שכר טרחתו של מומחה רפואי, נע בין 4,000 ל- 10,000 שקל, ואף למעלה מכך, תלוי בתחום המומחיות. כך לדוגמא בתחום הפסיכיאטריה או בתחום הגניקולוגיה, חוות הדעת יקרות יותר.

את שכרו של המומחה הרפואי שלך, תהיה חייב לממן בעצמך. אם תזכה במשפט, השופט יחייב את חברת הביטוח להשיב לך את ההוצאה.

ומה קורה כאשר למבוטח אין כסף לממן חוות דעת רפואית מטעמו?

בכל התביעות על נזקי גוף (חוץ מתאונות דרכים) התובע חייב לצרף לכתב תביעתו חוות דעת רפואית. יוצא שאם מדובר בתובע חסר יכולת כלכלית לממן חוות דעת, הגישה לבתי המשפט נחסמת בפניו.

זה כמובן מצב בלתי נסבל, כי הגישה לבתי משפט היא זכות יסוד בכל מדינה דמוקרטית. לפיכך, תובע חסר יכולת זכאי לבקש מבית המשפט לפטור אותו מהגשת חוות דעת מטעמו, בשל מצבו הכלכלי. אלא שאליה וקוץ בה: תובע כזה תלוי לחלוטין בחוות דעת המומחה מטעם בית המשפט. הוא מוותר על זכותו להציג חוות דעת מטעמו התומכת בעמדתו.

לפי חוק חוזה הביטוח, חברת הביטוח חייבת לשאת בעלויות של בירור התביעה. לדעתנו הוראת חוק זו צריכה לכלול גם מינוי מומחים רפואיים, אם מטעם בית המשפט ואם מטעם המבוטחים.

באחד המקרים שהגיע לבית המשפט נדונה תביעתה של קשישה חולה סיעודית שתגמולי הביטוח הסיעודי ששילמה לה חברת הביטוח הופסקו. לטענת חברת הביטוח משום שמצבה "השתפר". כדי לתבוע את תגמולי הביטוח בבית המשפט היה על הקשישה להצטייד בחוות דעת רפואית, שכאמור עולה אלפי שקלים.

השופט עיין בתיק וסבר שהוא זקוק לעזרת מומחה רפואי מטעמו כדי להכריע האם הקשישה סיעודית או לאו. הקשישה, המתקיימת מקצבת ביטוח לאומי, טענה כי לא תוכל לעמוד בהוצאה הנוספת, וביקשה כי בית המשפט יקבע כי חברת הביטוח תממן את שכרו של המומחה מטעם בית המשפט.

השופט צחי עוזיאל, מבית המשפט השלום בתל אביב, קבע שמכיוון שהקשישה לא הגישה תצהיר לגבי מצבה הכלכלי, הוא אינו יכול לקבל את הבקשה וקבע כי בשכר טרחת המומחה יישאו הקשישה הסיעודית וחברת הביטוח שווה בשווה. לאחר פרסום המקרה במדור זה, נודע לי כי חברת הביטוח הסכימה לשלם את מלוא עלות חוות הדעת.

השופט: חובת זהירות של המומחה גם כלפי המבוטח

מי מממן את שכר טרחתו של המומחה מטעם בית המשפט?

תלוי בסוג התביעה. אם מדובר בתביעה על נזק בתאונת דרכים, לרוב תישא חברת הביטוח במימון חוות הדעת. בתביעות אחרות, השופט קובע מי מהצדדים יממן את שכר המומחה. לרוב הוא מחלק את העלות בין שני הצדדים.

האם אפשר לתבוע מומחה מטעם חברת הביטוח על הנזק שגרם למבוטח?

מבוטח של חברת הביטוח לקה בליבו, במוחו, במה לא. הוא היה מרותק לכיסא גלגלים משך תקופה ארוכה, נזקק לטיפולים ולעזרה רבה. הוכר כנכה הזכאי לגמלת נכות של 100%. למרות כל אלה, סירבה חברת הביטוח לשלם לו תגמולי ביטוח עבור אובדן כושר עבודה.

חברת הביטוח פנתה לחברת קרדיומדיקס, חברה הנותנת שירותי חוות דעת לחברות ביטוח. זו מינתה מומחית ברפואה תעסוקתית, הד"ר אנה אנטול. המומחית קבעה כי המבוטח מסוגל לשוב ולעבוד.

המבוטח שכר עורך דין, שילם לרופא והצטייד בחוות דעת נגדית. נציגי חברת הביטוח הבינו כי המבוטח לא יוותר וכי אין בחוות דעת המומחית שלהם ממש. הם הכירו בתביעה.

למבוטח היו הוצאות, שכר טרחת עורך דין ששילם וכאמור שכר חוות הדעת הנגדית. הוא הגיש תביעת רשלנות נגד קרדיומדיקס ונגד המומחית. אלה ביקשו שבית המשפט ידחה את התביעה על הסף. "מדיניות משפטית ראויה", כך טענו, "מחייבת לדחות את תביעתו של המבוטח. אחרת בכל פעם שחברת ביטוח מצרפת להגנתה חוות דעת רפואית והתביעה נדחית, תהיה החברה או המומחה מטעמה צפויים לתביעה משפטית. יוערם קושי בקבלת חוות דעת רפואיות ויוגשו תביעות רבות".

השופט אליהו קידר סירב לדחות את התביעה על הסף. למומחה מטעם חברת ביטוח, קבע, חובת זהירות לא רק כלפי חברת הביטוח אלא גם כלפי המבוטח. בית המשפט יטיל אחריות על מומחה כאשר חוות הדעת היא בלתי סבירה.