הרדמה לפני ניתוח: כך מתבצעת הערכת הסיכונים

בשנים האחרונות ישנה מגמה מתמשכת של הזדקנות האוכלוסייה ועליית תוחלת החיים, מגמה שרק תגבר בעתיד. כתוצאה מכך, עולה מספרם של הקשישים הנאלצים לעבור ניתוח וגם הגיל הממוצע של המנותחים עולה בהתמדה.

המהלך הטבעי של הזדקנות כולל גם הזדקנות והפרעה בתפקודן של מערכות הגוף. התקדמות הרפואה על כל היבטיה הביאה לכך שכיום נזקקים לניתוח והרדמה מטופלים מבוגרים יותר עם שלל מחלות רבות ומורכבות יותר ומגוון תרופות רב יותר שהם נוטלים.

מחלות, שבעבר גרמו למותם של החולים, מטופלות כיום ומאוזנות והחולים במחלות אלו מאריכים חיים. התקדמות הרפואה יחד עם ההתקדמות הטכנולוגית הביאה לביצוע ניתוחים מורכבים וקשים יותר בחולים מבוגרים יותר ומנותחים עם מחלות רקע מורכבות יותר תוך שיפור בסיכויי ההצלחה וההחלמה.

הרדמה כללית. חמש דרגות לתיאור מצבו הרפואי של המנותח לקראת ניתוח(צילום: shutterstock)

ריבוי החולים הנמצאים בסיכון גבוה להרדמה וניתוח הביא להתייחסות מיוחדת של קהילת ההרדמה לנושא. איגוד הרופאים המרדימים האמריקאי יצר סולם בן חמש דרגות לתיאור מצבו הרפואי של המנותח לקראת ניתוח. דירוג זה מקובל כיום בכל העולם.

• דרגה 1: איש/ה צעיר/ה ללא כל מחלות רקע.
  

• דרגה 2: מטופל קשיש או מטופל עם מחלות רקע יציבות למשל יתר לחץ דם מטופל ומאוזן, סוכרת מטופלת ומאוזנת. בקבוצה זו ניתן לכלול גם מנותח שעבר אירוע לבבי לפני שנים טופל ומצבו כעת יציב. עישון בפני עצמו גם באיש צעיר ובריא מציב אותו בדרגה זו.
  

• דרגה 3: מטופל עם מחלות רקע שאינן יציבות. למשל: מחלת ריאות פעילה, סוכרת שאינה מאוזנת, יתר לחץ דם שאינו מאוזן, או אירוע לבבי בחצי שנה האחרונה.
  

• דרגה 4: מטופל עם מחלות רקע המהוות סכנה לחיים ללא קשר לניתוח.
  

• דרגה 5: חולה הנוטה למות.
  

כמובן שכל מחלה, גם אם היא יציבה וקלה, מהווה סיכון. לחץ דם גבוה לכשעצמו מהווה סיכון בריאותי שמוגבר בעקבות ניתוח והרדמה. הסיכון ההרדמתי/ניתוחי עולה משמעותית בחולים החל מדרגה 3, וככל שמחלותיו של המנותח רבות וקשות יותר, כך עולה גם הסיכון ההרדמתי. אין להפריד סיכון הרדמתי מסיכון ניתוחי, משום שככל שהניתוח מורכב וקשה יותר, הסיכון גבוה יותר. כך למשל, ניתוח בטן נרחב הכולל איבוד דם מסוכן יותר מניתוח לתיקון בקע או כריתת כיס מרה פשוטה.

קשישים מהווים קבוצת סיכון גם כאשר הם בריאים כביכול משום שהזדקנות מערכות הגוף היא חלק מתהליך ההזדקנות הכללי. ברור לכל שלבו של קשיש בריא אינו כליבו של צעיר ויכולתו לעמוד בעומס ומאמץ פחותה יחסית. ניתוחים דחופים גם הם מחמירים את הסיכון ההרדמתי/ניתוחי.

מחלות כמו סוכרת או יתר לחץ דם ועישון אינן מסוכנות רק בהיבט הצר של המחלות עצמן אלה בעיקר משום פגיעתן באברים אחרים כמו כלי דם, לב, כליות, מערכת העצבים ויש לכן לשלול פגיעה באברי המטרה.

השמנת יתר: לא רק סיכון בריאותי, גם סיכון הרדמתי וניתוחי

השמנת יתר. לא רק סיכון בריאותי, גם סיכון בהרדמה ובניתוח(צילום: AFP)

Body Mass Index BMI הוא המדד להשמנה.BMI הוא המשקל בקילוגרם חלקי הגובה במטרים בריבוע. מעל 25 זו השמנת יתר ומעל 35 זו כבר השמנת יתר חולנית. כך למשל מי שגובהו 170 ס"מ ושוקל כמאה ק"ג נחשב כשמן חולני.

בהרדמה וניתוח מהווה השמנת יתר סיכון משמעותי ולהלן מספר דוגמאות:

• הקושי בטיפול במנותח השמן מתחיל כבר בשלב הערכת המצב הבריאותי וההכנה. אנשים שמנים בדרך כלל אינם מבצעים פעילות גופנית ולכן מחלת לב עלולה להיות מוסווית.
  

• במהלך ההרדמה אנו נדרשים לעיתים להכניס צינור לקנה הנשימה ולהנשים את המנותח. פעולה זו עלולה להיות בעייתית יותר בשמנים.
  

• דום הנשימה חסימתי עלול להיות מוחמר לאחר הרדמה ובעקבות מתן תרופות נגד כאבים.
  

• מינון תרופות בכלל ותרופות הרדמה בפרט נקבע לפי נפח הדם, מסת השומן ומסת השרירים בגוף. באדם רזה ניתן להעריך במידה רבה של מהימנות את היחס בין שלושת המרכיבים, אולם בשמנים הערכה זו בעייתית ולכן ניהול התרופות וחישוב המינונים בעייתי. התוצאה עלולה להיות התעוררות ממושכת יותר. לדוגמה, במהלך ניתוח בטן מקבל החולה תרופות להרפייה ושיתוק השרירים. חשוב מאד שבסוף הניתוח, יחד עם התעוררותו של המנותח מהרדמה, יחזרו שריריו לפעילות מלאה. שיתוק שרירים שארי (מצב בו השרירים חוזרים למצב של שיתוק) בסוף ניתוח עלול לגרום לקושי בנשימה ולסיבוכים נשימתיים. בתכנון נכון של מינון התרופות יגיע המנותח לסוף הניתוח כאשר רב התרופה התפרקה והופרשה מהגוף והשרירים החלו לתפקד. בדרך כלל המרדים אינו מסתמך על כך שהתרופה תתפרק והשרירים יחזרו לפעול באופן ספונטני, ולכן יקבל המנותח תרופה שתפקידה להפוך את השפעת התרופה המשתקת. לעזרתנו עומדות היום תרופות חדשניות (כגון ברידיון וניאוסטיגמין) המאפשרות תכנון טוב יותר של מהלך ההרדמה וההתעוררות וחזרה לתפקוד יעיל של כלל מערכות הגוף ושרירי הנשימה. 
  

מדללי דם – גורם סיכון בהרדמת מטופל

תרופות שהמטופל נוטל חשובות משני היבטים - בדרך כלל ריבוי תרופות הוא ביטוי למורכבות בעיה. כך למשל, ריבוי תרופות לטיפול ביתר לחץ דם הוא ביטוי לקושי באיזון המחלה ולחומרתה. רוב התרופות שהחולה נוטל אינן מהוות סיכון לכשעצמן, אולם חשוב שהרופא המרדים יהיה מודע לכל התרופות שהחולה נוטל והשפעתן. לעיתים יש להתאים את התרופות הניתנות במהלך הניתוח וההרדמה לאלו שהחולה נוטל כדרך קבע.

ככלל, לקראת ניתוח, במהלך הפגישה הקדם ניתוחית עם הרופא המרדים יקבל המנותח הוראות מדויקות אילו תרופות להפסיק ואלו להמשיך לקחת וכיצד.

ניתוח והרדמה הם בעצם חבלה מבוקרת הנגרמת לגוף האדם וגורמת לעומס ניכר על מערכות הגוף. כל מערכות הגוף חייבות להתגייס במהלך הניתוח, ההרדמה וההחלמה. מהלך הניתוח וההרדמה ותהליך ההחלמה שבא לאחר מכן מחייבים את מערכות הגוף לפעול ביתר שאת.

מעשן? ההרדמה שלך תהיה מסובכת יותר

אחד הסיבוכים הבעייתיים הוא השיטיון (דמנטיה). מחקרים רבים פורסמו בנושא זה ומחקרים רבים עדיין נערכים. הסיבות לדמנטיה שלאחר ניתוח אינן ברורות לחלוטין כמו גם הדרך למנוע סיבוך זה. יחד עם זאת מקובל לחשוב שסיבוך זה נפוץ יותר בקשישים ובכאלה שכבר סובלים מהפרעה קוגניטיבית. התופעה עלולה להיות קלה וזמנית ולחלוף במקביל להחלמתו של המנותח ושחרורו לביתו, או ממושכת יותר ומשמעותית.

מעשן? הסיכון בהרדמה - סיבוך נשימתי(צילום: shutterstock)

נדיר שחולה אינו מתעורר מניתוח, אולם ישנם מקרים כמו למשל בהם פירוק תרופות ההרדמה והפינוי שלהן מהגוף איטי יותר ואז משך ההתעוררות איטי יותר. מצב זה עלול לקרות אצל קשישים או אצל אלה הסובלים מהפרעה בתפקוד הכליות והכבד. לדאבוננו, ישנם מקרים בהם מצבו של החולה מורכב וקשה ואין מנוס מניתוח במטרה להציל את חייו אולם למרות כל המאמצים המנותח אינו עומד במעמסה.

בעיקרון אין התוויית נגד מוחלטת לניתוח והרדמה, אולם יש לבחון כל מקרה לגופו. בכל מקרה של חולה מורכב ובעייתי שאמור לעבור ניתוח יש לשקול את הסיכויים מול הסיכונים. יש לבחון את הצורך בניתוח, סיכויי ההצלחה וההחלמה לעומת הסכנה הנלווית לניתוח וההרדמה.

ישנם מקרים בהם הסכנה בניתוח והרדמה היא גבוהה מאד אולם אין מנוס מניתוח כדי לנסות להציל את חייו של המטופל או למנוע סבל. לעיתים ניתוח אינו חיוני להצלת חיים אולם יש בו כדי לשפר את איכותם וגם זה נתון שיש להתחשב בו. בכל מקרה שכזה יש לנהל דיון משולב בין כל הגורמים השותפים לטיפול, המטופל ומשפחתו.

מטרתנו היא למזער ככל האפשר את הסיכונים ושכיחות הסיבוכים ולהיטיב ככל האפשר את סיכויי ההצלחה של הניתוח וההחלמה. לשם כך יש לשאוף לכך שהמטופל יגיע לניתוח במצב יציב כשכל מחלותיו מטופלות בצורה המיטבית. במהלך הפגישה הראשונית עם המרדים יעריך האחרון את מצבו הבריאותי של החולה. במקרים מסוימים יבקש הרופא המרדים את עצתו והערכתו של רופא מקצועי אחר באשר למצבו של המנותח ותרופותיו והאם יש צורך בעדכון הטיפול .

לעיתים ידרשו בדיקות נוספות במטרה להעריך טוב יותר את מצבו הרפואי של המנותח והצורך בהכנה נוספת לקראת ניתוח. בדיקות עזר נחוצות גם כדי שהרופא המרדים ידע מה תפקודם של הלב, הריאות ומערכות הגוף האחרות כדי להיערך בהתאם. לאחר שיתברר שמצבו של המנותח יציב והוא מטופל בצורה המיטבית, ניתן להתקדם לשלב תכנון הניתוח וההרדמה. אולם לעיתים מצבו של החולה מחייב דחיית הניתוח לצורך המשך בירור או טיפול והכנה נוספים כמו למשל טיפול ריאתי, שינוי בטיפול התרופתי ואף צנתור לב. כל דחייה של הניתוח תעשה בעצה אחת עם הרופא המנתח. במקרים בהם עיכוב או דחיית הניתוח עלולים לגרום להרעת מצבו של המנותח, יש לדון בסיכויים מול הסיכונים ולהיערך בהתאם.

החולה בסיכון מהווה אתגר הרדמתי המחייב הערכות. יש לתכנן היטב את שיטת ההרדמה ולהתאים אותה למצבו של החולה, מחלותיו, התרופות שהוא נוטל וכמובן סוג הניתוח. ניתוח והרדמה של חולה בסיכון מחייב גם שימוש באמצעי ניטור מורכבים לפי הצורך, הכוללים מדידת לחץ דם ישירה, מדידת לחצים בחללי הלב, מדידת תפוקת הלב, מכשירי אקו ואולטרה סאונד, מכשיר לניטור הפעילות המוחית וכדומה. המרדים צריך להיות מנוסה בטיפול בחולה המורכב, להכיר את המנותח ומחלותיו, להיות מיומן בשיטת ההרדמה ובשימוש באמצעי הניטור.

במקביל לתכנון מהלך ההרדמה והניתוח יש לתכנן גם את מהלך ההתאוששות מניתוח והרדמה. החולה בסיכון צריך להיות בהשגחה צמודה לאחר הניתוח. בהתאם למורכבות מצבו של המנותח ומהלך הניתוח וההרדמה, יוחלט האם המנותח יועבר להמשך טיפול והשגחה ביחידת טיפול נמרץ או יושהה להשגחה ממושכת במחלקת ההתעוררות של חדר הניתוח.

הטיפול בחולה הנמצא בסיכון גבוה הוא טיפול רב תחומי המחייב שיתוף פעולה בין כל אנשי המקצוע הנוטלים חלק בטיפול במנותח החל מרגע ההחלטה על הצורך בניתוח ועד להחלמה.

הכותב הינו מנהל היחידה להרדמה לניתוחי יום במרכז הרפואי תל-אביב