שיטת מצליח בביטוח: הסתרת חוות דעת רפואית

באותו בוקר גורלי, יצא מ' לעבוד ברפת הסמוכה לביתו. הבן שעוסק עמו בגידול הפרות והעגלים, נסע לעשות "טסט" לאוטו. הרעייה יצאה מהבית לעשות סידורים.

• המפקח: 7,688 תלונות בענף הביטוח ב 2012
• כך רומסים הח"כים את זכויות נפגעי הביטוח
  

כשחזרה בצהרים הבחינה הרעייה כי בעלה לא חזר הביתה למנוחת הצהרים שלו. ליבה ניבא לה רעות. היא התקשרה לבנה. לפתע שמעה צעקות מכיוון הרפת. היא רצה לרפת והבחינה בבעלה שוכב על השביל ליד סככת העגלים. בינתיים הגיעו למקום הבן עם חבר וניסו לבצע החייאה. ללא הועיל. מ' כבר לא היה בין החיים.

אחד מחברי המושב סיפר לבני המשפחה כי באותו בוקר הוא עבר דרך הרפת. הוא ראה את מ' כשמזרק בידו, רודף אחר עגל שברח ממנו. כשהתקרב וניסה לדבר עמו הבחין שהוא נסער וחסר נשימה. "תעזוב אותי, תבוא אחר כך", צעק מ' לעברו בחוסר סבלנות.

לחברת הביטוח היו תוכניות אחרות

ד"ר שמעון בראון, מומחה למחלות לב, קבע כי המאמץ הפיזי החריג שהפעיל מ' ברדיפה אחר העגל והמאבק בו גרמו לו לאירוע לבבי, לדום לב ולמוות. גם רופאי הביטוח הלאומי, שאי אפשר לחשוד בהם כי הם נדיבים בחוות דעתם, קבעו כי מ' נפטר כתוצאה מהרדיפה המאומצת אחר העגל הסורר. על בסיס חוות דעתם, המוסד לביטוח לאומי הכיר באירוע כתאונת עבודה.

למ' הייתה פוליסת ביטוח בריאות בחברת הביטוח הראל. בין יתר הכיסויים בפוליסה היה כיסוי למוות מתאונה. מ' היה משוכנע כי בנפול עליו אסון, הראל תהיה שם בשביל משפחתו. אולם כפי שנראה מיד, להראל היו תוכניות אחרות לגבי תגמולי הביטוח.

אלמנתו של מ' פנתה אל הראל וביקשה את תגמולי הביטוח. מסלקי התביעות בהראל דחו אותה לקונית. "על פי הערכת רופא מטעמנו", כך כתבו לה, "עולה כי סיבת הפטירה אינה נובעת מאירוע תאונתי".

אפשר לראות את הערכת הרופא מטעמכם? שאלה האלמנה.

את לא מאמינה לנו שזה מה שהוא כתב? נעלבו מסלקי התביעות.

מאמינה מאוד, אבל בכל זאת הייתי רוצה לראות על מה הוא מתבסס. הרי הוא דן במותו של בעלי. חוץ מזה, גם רופאים הם בני אדם. גם הם יכולים לטעות. אולי הרופא שלכם טעה. בכל זאת, גם ד"ר בראון וגם רופאי הביטוח הלאומי קבעו אחרת.

לא עזר דבר. האלמנה נאלצה לפנות אל בית משפט השלום בתל אביב. הבקשה לראות את הערכת הרופא של הראל הונחה על שולחנו של השופט יובל גזית.

לפעול ב"קלפים גלויים"

למה אתם לא מוסרים את חוות הדעת, שאל השופט גזית את נציגי הראל, אסור לאלמנת המבוטח שלכם לדעת על מה אתם מסתמכים כשאתם דוחים תביעה על מות בעלה?

לא, השיבו נציגי הראל, מסירת חוות הדעת "תפגע ביכולתנו להתגונן כראוי".

גישת המשפט הישראלי, הזכיר השופט גזית לנציגי הראל, הינה כי על בעלי הדין לפעול "בקלפים גלויים" כדי לחסוך משאבים שיפוטיים. מלשון מכתב הדחייה שלכם עולה כי חוות הדעת של הרופא שלכם מהווה חלק בלתי נפרד מההחלטה לדחות את התביעה לתגמולים.

חוות הדעת מהווה אם כן נימוק מרכזי להחלטת הדחיה. ככזו היה ראוי שתצורף על ידכם מלכתחילה למכתב הדוחה את התביעה. זאת כחלק מחובתכם לתת למוטבים תשובה מלאה ולפרט בפניהם את כל נימוקי הדחיה. מעבר לכל אלה, קבע השופט, לא הוכחתם כיצד אתם עלולים להיפגע מחשיפת חוות דעתו של הרופא מטעמה.

על בסיס נימוקים אלה, נתן השופט גזית צו המחייב את הראל לחשוף ולמסור את חוות הדעת של היועץ הרפואי מטעמה.

למה לא לנסות שוב ושוב?

נשמע מוכר? אכן לפני 5 חודשים פורסמה במדור זה החלטה זהה של השופט גזית תחת הכותרת הביטוח טען: הסתרת את תסמונת מחנות הריכוז. גם שם סירבה הראל לתת את חוות דעת היועץ מטעמה לבן של ניצולת שואה. גם שם חייב השופט גזית את הראל להמציא לבן את חוות הדעת. גם שם השתמש השופט באותם נימוקים ממש.

החלטת השופט גזית באותו תיק לא מנעה מהראל לחזור על אותו סירוב. הראל אפילו לא התביישה לחזור על אותן טענות שאותו שופט ממש כבר דחה אותן.

האם גם בעתיד תמשיך הראל להסתיר מפני מבוטחיה את חוות הדעת הרפואיות העוסקות בהם? בעצם למה לא. במדינה מתוקנת המפקחת על הביטוח היתה מתרה במנהלי הראל שאם עוד פעם אחת הם יסתירו את חוות הדעת שבידיהם, רישיון המבטח יישלל מהם. אולם הדבר לא יקרה בישראל. למה שיקרה? הרי המפקחת על הביטוח, שמונתה על ידי ראש מפלגת "יש עתיד" יודעת איפה עתידה מובטח.

והשופט עצמו, מה הוא הרגיש כאשר ראה כי מנהלי תאגיד הראל מצפצפים על החלטותיו ונוהגים בניגוד להן? בתיק הקודם, של ניצולת השואה, השופט גזית נמנע מלחייב את הראל בהוצאות משפט. הפעם חייב את הראל ב- 3,000 שקל. כסף קטן עבור תאגיד ביטוח המסיים כל שנה בהכנסות של עשרות מיליארדים.