כך עושים "תספורת" לקשישה סיעודית

ק' בת 78 כיום, חולת פרקינסון במצב מתקדם. עד לפני שלוש שנים, היא תפקדה, אמנם באופן מוגבל, אבל תפקדה. אלא שאז ניחת עליה אסון, תאונה שגרמה לשבר בצוואר הירך הפכה את ק' לסיעודית.

• האוצר: חברות הביטוח משלמות. האמנם?
• המפקח: 7,388 תלונות בענף הביטוח 
• העץ גרם נזק לרכב. הביטוח: רק הגריל מכוסה
  

בנה של ק' גילה כי אמו משלמת מזה שנים רבות פרמיות לביטוח סיעודי בחברת הביטוח כלל. הוא פנה אל כלל וביקש לקבל את תגמולי הביטוח כדי שאמו תהנה מטיפול סיעודי בערוב ימיה. אלא שלכלל היו תוכניות אחרות לגבי הכסף. 

הקורא הנבון יכול כבר להסיק כי מסלקי התביעות בכלל דחו את תביעתה של ק' כך סתם. אולי בנוּ על זה שלא יהיה בידי הבן לממן חוות דעת מומחה המהווה חלק ניכר ממחיר כרטיס הכניסה לבית המשפט בתביעות ביטוח סיעוד.

אולם בנה של ק' לא ויתר. הוא רכש במיטב כספו חוות דעת רפואית המאשרת כי אמו סיעודית ופנה עמה לבית משפט השלום בתל אביב. כלל לא הביאה חוות דעת נגדית. בין מאות הרופאים הסרים למרותה לא נמצא רופא שיעיד כי ק' אינה סיעודית.

טענות הסרק של כלל

בית המשפט מינה מומחה רפואי מטעמו. זה האחרון, פרופסור אברהם אדונסקי קבע את שקבע המומחה מטעם ק' וכפי שהיה קובע כל בר דעת: "מדובר באישה קשישה אשר לדברי בנה תיפקדה באופן מוגבל עד מועד התאונה וזאת בעיקר על רקע ההסתמנות הפרקינסונית. מחלת הפרקינסון שלה הייתה ונותרה מחלה מתקדמת ומטבע הדברים יש להניח כי מחלה זו גם תחמיר בעתיד.

"אני סבור שאירוע השבר גרם להחמרה ניכרת נוספת של מצבה התיפקודי. תופעה זו של ירידה תיפקודית דרסטית בעקבות שבר צוואר הירך אצל חולי פרקינסון מוכרת היטב לעוסקים בתחום השיקום הגריאטרי. מצב זה הינו לצמיתות. לדעתי המטופלת ממלאת את הגדרת הביטוח הסיעודי שלה".

הקורא ההגון בוודאי היה מצפה כי לאחר חוות דעת כזו של מומחה בית משפט כלל תתנצל בפני ק' ותשלם לה סוף סוף את תגמולי הביטוח שהיא זקוקה להם כאוויר לנשימה.

הצחקתם את כלל. היא לא התנצלה ולא שילמה. היא המשיכה לגלגל את ההליך המשפטי בטענות סרק. נציגי כלל נתלו בכך שפרופסור אדונסקי שכח לציין ממתי נמצאת ק' במצב סיעודי.

אם לא כתוב ממתי, טענו נציגי כלל בפני השופט יובל גזית, אי אפשר לאלץ אותנו לשלם. אולי היתה במצב סיעודי רק בשעת הבדיקה אצל פרופסור אדונסקי? אולי חמש דקות לאחר שיצאה מהקליניקה שלו היא חידשה את נעוריה והחלה לפזז בשירים ובריקודים? אולי לפני שנכנסה אליו לבדיקה הייתה בריאה כמו שור?

בשלב זה פקעה סבלנותו של השופט יובל גזית. אפילו אין הוכחה למצבה של ק' לפני הבדיקה אצל פרופסור אדונסקי, הרי לפחות ממועד בדיקתו ק' היא סיעודית. גם אין ספק כי מצבה לא ישתפר, רק יחמיר.

במילים אחרות, עבור התקופה ממועד הבדיקה על ידי מומחה בית המשפט ועד היום כבר אין לכלל פתחון פה לא לשלם. למרות זאת, ציין השופט בצער, "בחרה כלל שלא לשלם את הסכום שאינו שנוי במחלוקת. ויוער, אין עסקינן בתביעה כספית רגילה אלא בקבלת תגמולים בשל מצב סיעודי כשאדם נתפס בשעת מצוקה בריאותית קשה אשר משפיעה על תפקודו ועל תפקוד ואורח חיי הסובבים אותו. הכספים נועדו לסייע לו ולמשפחתו להתמודד עם הקשיים שפקדו אותו. יש לראות בחומרה הימנעות מתשלום כספים שאינם שנויים במחלוקת במקרים כגון דא".

מאחורי גבו של השופט

כעת עבר השופט לדון בטענת כלל כי אין הוכחה שק' הייתה במצב סיעודי לפני בדיקתה אצל המומחה.

השופט קרא שוב את חוות דעתו של פרופסור אדונסקי והגיע למסקנה הבלתי נמנעת: קביעת פרופסור אדונסקי כי "אירוע השבר גרם לירידה תפקודית דרסטית" מובילה למסקנה שהמצב הסיעודי החל מן הנפילה לפני שלוש שנים ולא בכל מועד אחר.

וכאן נחשף השופט לתופעה מזעזעת נוספת בהתנהלות כלל. בסוף המשפט, בשלב הסיכומים, התברר לשופט כי נציגי כלל שלחו למומחה מטעם בית המשפט שאלות הבהרה ואף קיבלו תשובות. הדבר נעשה מאחורי גבו של השופט ושל באי כוחה של ק' וללא ידיעתם. נציגי כלל לא הביאו תשובות אלה לידיעת השופט.

השופט גזית הזכיר לנציגי כלל כי כאשר בעל דין נמנע מלהביא ראיה רלבנטית המצויה בידו, בית המשפט יניח כי הראיה פועלת לרעתו.

בסופו של דיון ק' זכתה בתגמולי הביטוח הסיעודיים. אולם, להתנהלותה המקוממת של כלל לא היה כל ביטוי ממשי בפסק דינו של השופט. חוק חוזה הביטוח נתן לשופטים סמכות לחייב חברת ביטוח סוררת בריבית מיוחדת של 3.6 אחוז לשנה. השופט גזית קבע כי אמנם "הוכח באופן ברור חוסר תום ליבה של כלל בסירובה לקיים את חיוביה", אולם הוא החליט לחייב את כלל בריבית מיוחדת בשיעור של 2.4 אחוז לשנה בלבד.