"כלל" החליטה: הילד האוטיסט כבר לא סיעודי

פ' אובחן בגיל שלוש כסובל מאוטיזם. בהגיעו לגיל 14 מצבו החמיר. הרופאים המטפלים חששו כי יפגע בעצמו. הם המליצו על השגחה מתמדת. הביטוח הלאומי קיבל את המלצת הרופאים והעלה את שיעור הנכות מ-100% ל-123%.

הידיעה כי עזרת המדינה בתחום הסיעוד היא לעג לרש, אילצה את הוריו של פ' ללכת בדרכם של כחמישה מיליון מתושבי מדינת ישראל. הם רכשו מבעוד מועד ביטוח סיעודי. הביטוח המכונה בציניות "מכבי סיעודי - הביטוח הסיעודי המקיף והמשתלם ביותר" נעשה בחברת הביטוח כלל.

ההורים פנו לכלל וביקשו לממש את שהובטח להם בעת רכישת הביטוח. כלל שלחה אל ביתם אחות, שהוציאה סיכום הערכה תפקודית: "הילד סובל מאוטיזם עם תפקוד נמוך. אינו מבחין בין טוב לרע ובסכנות. עלול לסכן את עצמו כאשר נשאר לבדו. דרושה נוכחות מתמדת של אדם נוסף בבית".

מספר חודשים לאחר מכן נשלחה אחות נוספת. גם זו הגיעה לאותה מסקנה. חברת כלל נאלצה להכיר בתביעה והחלה לשלם את קצבת הסיעוד.

"החלטנו להפסיק לשלם"

חלפה כשנה. אל ביתם של ההורים הגיע מכתב מכלל. על סמך "מידע שהתקבל בידינו", הודיעו מסלקי התביעות של כלל להורים, "החלטתנו להפסיק לשלם".

אביו של פ' נמנה על התמימים שביננו. אותם אלה שלא נואשו מלהאמין כי מערכות הביטוח במדינת ישראל נוהגות בהגינות ובענייניות. הוא התיישב וכתב מכתב. מדם לבו כתב אותו. לא מסרתם לי את המידע שעליו אתם מתבססים. לצערי תמונת המצב של בני שונה. האב צירף למכתבו דו"ח מעקב רפואי של ד"ר אורית סטולר, מומחית בעלת שם מהמרכז לאוטיזם באסף הרופא. גם את האבחון של רופאי הביטוח הלאומי צירף.

דבריו של האב נפלו על אזנים ערלות. "לאחר דיון עם רופא החברה עמדתנו נותרה בעינה". כך כתבו מסלקי התביעות של כלל לאב הכואב מבלי לתת הסבר ענייני כלשהו. את חוות דעתו של "רופא החברה" הם סירבו לחשוף. להורים לא נותרה ברירה אלא לפנות לעזרת מערכת המשפט.

לתדהמתם של ההורים כלל הגישה לבית המשפט כתב הגנה עם כל טענות ההגנה הרשומות בספר החוקים. "כלל לא פסחה על אף טענת הגנה אפשרית העומדת למבטחת על פי הדין", כך בלשונה של השופטת יעל הניג מבית משפט השלום בתל אביב. בין שלל הטענות, כלל האשימה את פ' בהטעיה ובמרמה. כלל לא שכחה להוסיף ולטעון כי התביעה התיישנה. היא אפילו רטנה על כך שהילד התחמק מתשלום אגרת בית משפט מלאה.

אין בסיס לטענות הביטוח

אם הילד רמאי, שאלה השופטת הניג, מדוע הכרתם בתביעתו ואפילו שילמתם משך שנה. לא הכרנו בתביעתו, ענו נציגי כלל, שילמנו מנדבת ליבנו תוך הסכמה שלא יטריד את מנוחתנו יותר ובכך יבוא הקץ לתביעותיו.

התנהלותה של כלל קוממה את השופטת הניג. לטענות בדבר הטעייה ומרמה, קבעה השופטת, אין כל בסיס. הטענה שכלל שילמה משך כשנה מנדבת ליבה מנוגדת לעובדה שהתשלום נעשה לאחר שכלל בדקה את הילד בשני מועדים נפרדים על ידי מאבחנים שאישרו את מצבו הסיעודי.

"תצהירה של חנית רווה, מנהלת מחלקת תביעות סיעוד בכלל מעורר תמיהה ומבוכה", קבעה השופטת. רווה טוענת בתצהיר כי הגיעה למסקנה שפ' אינו סיעודי בהתבסס על דו"ח של המרכז לאוטיזם. אולם לפי התאריכים המפורטים בתצהיר, מסתבר שהדו"ח היה בידיה עוד לפני שקיבלה את החלטתה הראשונה בה הכירה בכך שהילד סיעודי. איך ייתכן, מקשה השופטת, שרווה החליטה לשלול מהילד את ההכרה שהוא סיעודי על בסיס אותו דו"ח שגרם לה להכיר בכך שהוא סיעודי?!

השופטת מבקרת קשות גם את מכתבי הדחייה של כלל. מדובר במכתבים לאקוניים וסתמיים ריקים מכל תוכן. הם מתבססים על "מידע" ו"ממצאים" עלומים ומסתוריים. הם קולעים את המבוטח למצב קפקאי. המבוטח חסר האונים מוצא עצמו מתמודד מול תאגיד ביטוח חזק כאשר אין בידיו להבין מול מה עליו להתמודד.

תאגיד ביטוח, מבהירה השופטת, אינו יכול לרשום כך סתם במכתב דחייה כי החלטתו מבוססת על "דיון עם רופא החברה". עליו לפרט מהן הסיבות הקונקרטיות לדחיית התביעה. עליו לצרף למכתב הדחייה את המסמכים המונחים ביסוד החלטתו לדחות את התביעה. מכתבי הדחייה של כלל "אינם אלא ניסיון לעקוף את הנחית המפקח על הביטוח ופסיקת בתי המשפט, ניסיון שדינו להיכשל".

מצפצפים על בית המשפט ועל המפקח

בסופו של דיון השופטת צמצמה כמעט לכלום את הגנתה של כלל, לאחר שמחקה את כל הסעיפים שהכילו טענות שלא הובאו במכתב הדחייה הראשון. כמו כן כלל חויבה בהוצאות משפט בסך 8,000 שקל בתוספת מע"מ.

התופעה המזעזעת שהתגלתה במשפטו של פ' מוכרת לכל מי שמצוי בתחום הביטוח. חברות הביטוח נוהגות לדחות תביעות מבוטחים כך סתם מבלי לנמק. מבוטחים רבים, במיוחד חסרי הישע מתייאשים ומוותרים על זכויותיהם. המעטים שפונים לעזרת בתי המשפט נתקלים בכתבי הגנה המכחישים הכול, כדי למשוך את המשפט עד צאת נשמתו של המבוטח.

לפני 16 שנה, הוציא משרד המפקח הנחיה האוסרת על חברות הביטוח לנהוג כך. חברות הביטוח ערערו על ההנחיה והפסידו. בית המשפט העליון בפרשת אסולין אישר אותה. אולם חברות הביטוח מצפצפות על בית המשפט העליון ועל המפקח על הביטוח. הן ממשיכות לדחות תביעות מבוטחים ללא נימוקים ענייניים. הן מציפות את בתי המשפט בטענות סתמיות. מדובר בפשע של ממש. ניסיון לשלול במרמה זכויות של מבוטחים. למרבה הצער, מבין גופי הפיקוח, כמאמר הנביא, "אין פוצה פה ומצפצף".

מה יקרה בהמשך המשפט שבין פ' לחברת כלל? כלל תמשיך ותבחן את קצה גבול היכולת של ההורים ואת סבלנותה של השופטת. אלה יקבעו אם פ' יזכה במלוא קצבת הסיעוד המגיעה לו ומתי יזכה לה.