מדריך: כל מה שרציתם לדעת על אחוזי נכות

כיצד נקבע התגמול? מי מחליט מה שיעור הפגיעה שממנה סובלים? ומה ההבדל בין נכות זמנית לצמיתה? שאלות ותשובות שהלוואי שלא נזדקק להן

עו"ד צחי גרוסמןעדכון אחרון: 17.08.14 , 00:09

מדי שנה מתגלגלים מיליארדי שקלים במשק הישראלי בשל קביעת נכויות רפואיות המגולמים בתשלום קצבאות, פיצויים ותגמולי ביטוח לנכים, נפגעי עבודה, נפגעי תאונות דרכים ועוד. מי קובע אותם? על סמך מה? ולמה החישוב כל כך סבוך?

פסקי דין המעניינים נוספים - בערוץ משפט ב-ynet:

השאלה המרכזית נוגעת לגובה התגמול: באיזה סכום יתוגמלו גבר או אישה שלהם נקבעו אחוזי נכות? המצב הפשוט ביותר שממנו ניתן ללמוד את התשובה הוא בביטוחי נכות מתאונה. הפוליסה נקבע סכום קבוע של פיצוי במקרה של 100% נכות, ולכן אם נקבעה נכות של 10%, הפיצוי יהיה עשירית מהסכום הקבוע וכן הלאה.

(צילום: shutterstock)

בתביעות ביטוח לאומי של נפגעי עבודה, אחוזי הנכות מעניקים כסף ביחס ישיר להשתכרות טרם הפגיעה. החישובים נעשים על יסוד 75% מהשכר. 9%-19% מעניקים פיצוי חד פעמי בלבד, ו-20% נכות ומעלה מעניקים זכאות לקצבה חודשית (העקרונות נכונים גם בתביעות של נכי צה"ל, אם כי שם צורת החישוב של התגמולים שונה).

בתביעות נכות כללית לביטוח הלאומי יש צורך להוכיח שיעורים גבוהים בהרבה כדי להיות זכאים לתשלום (יותר מ-40%), אך גם אז אין זכאות אוטומטית. כל תלונה רפואית, בכל תחום שהוא, יכולה להיות בעלת חשיבות מכרעת ולהטות את הכף. על כן יש לצרף את כל המסמכים הרפואיים ולוודא שהוועדה בביטוח הלאומי בחנה כל סוג של פגיעה וכל נושא רפואי.

תביעות נזקי גוף בגין תאונות דרכים, תאונות עבודה, רשלנות רפואית וכיו"ב הן מורכבות יותר. בעיקרון יש התאמה בין שיעור אחוזי הנכות שנקבעים לגובה הפיצוי, אך יש לקחת בחשבון את גיל הנפגע, מקצועו וסוג הפגיעה. לדוגמה, קטיעת אצבע לא תפגע בקריירה של כדורגלן, אבל היא מן הסתם עלולה לקטוע קריירה של פסנתרן. מדובר, כמובן, בתורה מורכבת שאי אפשר ללמד על רגל אחת. גם לא על שתיים.

על יסוד מה נקבעות הנכויות?

הרוב המוחלט של הנכויות הרפואיות בישראל נקבע על יסוד תקנות הביטוח הלאומי, המיועדות לקביעת נכות לנפגעי עבודה, אך חלות כמעט על כל הסיטואציות הקיימות: תאונות דרכים, רשלנות רפואית, נכות כללית ועוד (מלבד הליכים לפי חוק הנכים). התקנות סוקרות עשרות פגיעות ותסמונות רפואיות מכל התחומים, מכף רגל ועד ראש. כל סעיף מתייחס לאיבר מסוים או מחלה ספציפית ולדרגות חומרה שונות של הפגיעה.

(צילום: shutterstock)

כך לדוגמה, אם אדם סובל מסוכרת המטופלת בדיאטה בלבד, הוא יהיה זכאי לנכות של 5%. אם הסוכרת מטופלת בדיאטה ובכדורים, שיעור הנכות יעלה ל-10%, ואם מדובר בסוכרת שמטופלת באינסולין, שיעור הנכות מטפס ל-40% וכן הלאה.

הפגיעות הנפוצות והנכויות שנקבעות

יש קרוב למאה סעיפי ליקוי שונים בספר התקנות. מטבע הדברים, ישנן פגיעות שהן נפוצות יותר מפגיעות אחרות. פגיעה נפוצה במיוחד היא הגבלה בתנועות הגב התחתון (עמוד שדרה מותני). פגיעה זו מזכה בנכות שנעה מ-10% (הגבלה קלה) ועד 30% (הגבלה קשה). שימו לב: הנכות נקבעת בשל הגבלה ולא כאב.

פגיעות נפוצות נוספות הן מגבלות תנועה בצוואר (המזכות בשיעור של 30%-10%), יתר לחץ דם (40%-0%), עודף משקל (20%-0%), תעוקת לב (70%-25%) ומחלות נפש שונות (100%-0%, לפי חומרת המחלה, הטיפול הנדרש ויכולת התפקוד במסגרות חברתיות ותעסוקתיות).

מי קובע את הנכות?

כל נכות צריכה להיקבע על ידי רופא מומחה בתחום: פגיעה בשמיעה תיקבע על ידי רופא אף-אוזן-גרון, נכות נפשית תיקבע על ידי פסיכיאטר וכן הלאה. לעיתים יורדים לרזולוציות ספציפיות עוד יותר, ולדוגמה בפגיעה אורתופדית בכף היד נעדיף פעמים רבות אורתופד המתמחה בפגיעות כף יד. עם זאת, לעיתים הביטוח לאומי מתיר לעצמו לחרוג מהכלל, וכך למשל, בתביעות בגין פגיעות לבביות נפגוש פעמים רבות פנימאי ולא קרדיולוג.

מי ממנה את הרופא שקובע את הנכות?

מינוי הרופא הרלוונטי נקבע בהתאם להליך. לדוגמה, בתביעות נזקי גוף בגין תאונת דרכים אסור להציג חוות דעת פרטית של הצדדים, ובית המשפט הוא זה שממנה את הרופאים (ובדרך כלל חברת הביטוח היא שמשלמת עבור חוות הדעת). בתביעות של תאונות עבודה התובע חייב לצרף לתביעה חוות דעת רפואית מטעמו. כשפונים לביטוח הלאומי אפשר לצרף חוות דעת רפואית, אבל יש כאלה שסומכים על רופאי הביטוח הלאומי. כנ"ל בתביעות למשרד הביטחון.

איפה מוצאים רופא וכמה זה עולה?

ישנם אין-ספור רופאים שכותבים חוות דעת וקובעים נכויות רפואיות בכל תחום אפשרי. שימו לב: לא כל רופא טוב בקיא גם במנגנון קביעת הנכויות ויודע לכתוב חוות דעת ראויה. עלות חוות הדעת משתנה ממומחה למומחה ותלויה בסוג חוות הדעת הדרושה.

הערכת נכות "פשוטה", המיועדת לגופים כמו ביטוח לאומי, יכולה לעלות כ-1,000 שקל. חוות דעת מלאה לבית משפט תעלה הרבה יותר, החל מ-2,500 שקל ועד עשרות אלפי שקלים (בתביעות רשלנות רפואית מסוימות). חשוב לדעת שבפניות לגופים כמו ביטוח לאומי או משרד הביטחון, לרוב אין צורך בחוות דעת מלאה. ניתן להסתפק במסמך קצר ופשוט הנקרא "הערכת נכות" או "תעודה רפואית", והוא זול בהרבה.

נכות זמנית וצמיתה

ברוב המקרים נקבעת לנפגע בתחילת הדרך נכות זמנית. רק אחרי שהמצב הרפואי שלו מתייצב נקבעת הנכות הסופית שנקראת "נכות צמיתה". בדרך כלל אין טעם להגיש חוות דעת כשהנכות היא זמנית בלבד, ולכן רצוי לקבל ייעוץ בנוגע לזמן הנכון לקבלת חוות דעת כדי להימנע מהשלכת כספים לפח.

אנחנו המשקללים

בעוד שבעולמנו 20% ועוד 20% ועוד 20% שווים ל-60%, בעולם הנכויות הרפואיות המופלא התוצאה תהיה 49% בלבד. איך? לאחר שנקבעו 20% הראשונים, נותרו ב"קופה" 80%. ה-20% יוכפלו ב-80% ויהיו "שווים" 16% בלבד. ה-20% הבאים כבר יהיו שווים רק 12.8% וכך הלאה. שיטת החישוב הזו נקראת שקלול, אולי משום שהיא חוסכת לחברות הביטוח, לביטוח לאומי ולמשרד הביטחון שקלים רבים.

עיגול נכויות - כלפי מעלה

אחרי שאיבדתם כסף רב בשל שיטת השקלול, קבלו צ'ופר קטן: כשנקבעת דרגת נכות שמקנה זכות לקצבה, הנכות תעוגל כלפי מעלה. כלומר, נכות של 48.8% תהפוך ל-49%. גם זו נחמה.

נכה נזקק ותקנה 15

בתביעות של נפגעי עבודה לביטוח לאומי יש שתי אפשרויות מיוחדות וחשובות העשויות להיות בעלות שווי כספי רב. האחת היא תביעת נכה נזקק, המוגשת בדרך כלל כאשר הנכות הזמנית היא משמעותית והנפגע אינו יכול לעבוד או להתפרנס. אם התביעה תתקבל, ביטוח לאומי יראה בנפגע נכה בשיעור של 100% באופן זמני, אף שהנכות הרפואית שנקבעה נמוכה יותר.

(צילום: shutterstock)

האפשרות השנייה קבועה בתקנה 15 לתקנות הביטוח הלאומי, והיא מאפשרת להעלות את שיעור הנכות לנפגע עבודה בשיעור של עד 50% מהשיעור שנקבע, במקרים שבהם נגרמה לו פגיעה משמעותית בשכר כתוצאה מהפגיעה.

ישנה הגבלה אחת: אם הנכות הראשונית שנקבעה אינה עולה על 19%, לא יוכל הנפגע להגדיל את שיעור הנכות מעבר לכך. הסיבה היא שכשמדובר בנכויות בשיעור של 9%-19% משולם מענק חד פעמי, ואילו החל מ-20% כבר משולמות קצבאות חודשיות, כך שמדובר במנגנון שמונע מנפגעים שזכאים לפיצוי חד פעמי "להשתדרג" לזכאות לקבלת קצבאות.

כל אחד מההליכים המפורטים במדריך הזה מחייב ידע רב, מחשבה ותכנון. אל תתפתו לשלם עבור חוות דעת מבלי להתייעץ. לפעמים לא צריך להגיש אותה ולפעמים זה פשוט עדיין לא הזמן. יש לזכור שרופאי הוועדות הרפואיות הם אנשים שמבצעים עבודה לא פשוטה, בייחוד לנוכח כמויות הנוכלים שמגיעים לוועדות עם הליכון ואחר כך רצים לרכב בחניה. תתפלאו, אבל התוצאות טובות יותר כששומרים על אמינות, נמנעים מסיפורי מעשיות ומתמקדים בעיקר.