רכשתם ביטוח נסיעות: האם גם ישלמו לכם כשתתבעו?
תביעה שנדחתה בטענה שהביטוח מעניק 'רק טיפול ראשוני', מבוטחת שעיכבו לה את החזר התשלום במשך שנים כדי שאפשר יהיה לטעון ל'התיישנות' והסבר מפולפל על כך שהמחלה 'קיננה' אצל המבוטח במשך שנים, כדי להתחמק מפיצוי - כל השיטות של חברות הביטוח להתחמק מתשלום ביטוח הנסיעות. וגם, מה חשוב שתדעו לפני שאתם עולים על המטוס?
עונת התיירות נמצאת בשיאה, ומאות אלפי ישראלים מעשירים בחופשותיהם לא רק את ספקי הטיסות והנופש, אלא גם את תאגידי הביטוח.
- פוליסת ביטוח הבריאות והסיעוד תהיה אחידה
ביטוח הנסיעות הוא אחד המוצרים הרווחיים ביותר אצל חברות הביטוח. בשנת 2014 הכנסנו לכיסם של החברות, לא פחות מ-423 מיליון שקל עבור ביטוחי נסיעות. מתוך סכום זה הרווח שלהם נטו היה למעלה מ-50%.
את הרווח המדויק לא נדע לעולם כי הוא הוגדר "סוד מסחרי" על ידי המפקחת על הביטוח. לשם השוואה, בארצות הברית תאגידי ביטוח הבריאות מרוויחים רק 20% מהפרמיות ולעיתים פחות מזה. אולם מה שבאמת צריך להטריד את כולנו היא השאלה האם תאגידי הביטוח יקיימו את חובתם לסייע לנו בעת צרה או שמא אנו משלמים פרמיות לשווא.
המציאות מראה כי חברות הביטוח לא תמיד עומדות בהתחייבותן, וגם אם כן, הן משתדלות קודם לטרטר אותנו כמה שאפשר.
לדברי עו"ד חיים קליר, הדוגמה למציאות הבעייתית הזו מתחילה בביטוח החינם לו זכאים מחזיקי כרטיסי האשראי. "כל מי שמחזיק בכרטיס אשראי בינלאומי משלם (במסגרת העמלות) עבור ביטוח נסיעות לחו"ל", אומר קליר. "עד לשנת 2004 הביטוח הזה נכנס לתוקף אוטומטית בכל נסיעה לחו"ל. באותה שנה הגו חכמי הביטוח רעיון מבריק: הביטוח ייכנס לתוקף רק אם הלקוח יתקשר למוקד טלפוני ויבקש להפעילו.
"הדרישה התמימה הזו מפילה בפח את הלקוחות ששוכחים להתקשר. הם ממשיכים לשלם ללא ידיעתם עבור ביטוח שלעולם לא יזכו בו. גם הלקוחות שזוכרים להתקשר לא יוצאים בלא פגע. הם נופלים כטרף קל על מוכרנים ממולחים המשדלים אותם לרכוש הרחבות ביטוח יקרות שלרוב אין בהן תועלת".
כך מ' שיצאה לחופשה בדרום אפריקה והייתה בין הלקוחות ששכחו להתקשר. במהלך החופשה נזקקה מ' לטיפולים רפואיים דחופים. צר לנו, הודיעו לה נציגי חברת הביטוח הראל, את לא מבוטחת כי לא התקשרת כדי להפעיל את הביטוח.
לדברי קליר, השופט אליקים רובינשטיין זיהה את המכשול שהוצב בפני הצרכן בהקשר הזה. בפסק דין שניתן בתביעה כנגד הראל כתב רובינשטיין "אדם רוכש כרטיס אשראי – מעשה שבכל יום; הוא יודע שהכרטיס מקנה ביטוח רפואי ברמה מסוימת; הוא נוסע לחו"ל – חזון נפרץ – וסומך על כרטיס האשראי". ולמרות זאת, השופט קבע כי הראל רשאית לשתול בפוליסה את המכשול.
קליר נותן דוגמאות נוספות לטריקים של חברות הביטוח שלעיתים מרוקנים את פוליסת ביטוח הנסיעות מתוכן:
מחכים בסבלנות שהתביעה תתיישן
האם חברת הביטוח ערוכה לתת סיוע בחו"ל בעת צרה?
המבוטח יצא לטיול תרמילאים בדרום אמריקה. בטרם צאתו רכש בהראל ביטוח נסיעות עם הרחבות מיוחדות ויקרות ("הראל 669") לחילוץ בעת מצוקה. איתרע מזלו ובעיירה מרוחקת באזור הררי בפרו המבוטח לקה בדלקת ריאות.
חברתו התקשרה מיד להראל אולם האמבולנס הגיע אליו רק כעבור 17 שעות מהקריאה הראשונה. במהלך הנסיעה לבית החולים המבוטח נפטר.
משפחתו של המנוח הגישה תביעת פיצויים נגד הראל. אילולא רשלנות הראל ונציגיה, טענה המשפחה, בננו היה היום בחיים.
בית המשפט קבע כי הראל יצרה מצג שווא שיש לה בפרו שירותי עזרה מידיים ומוקדי חירום 24 שעות ביממה. למעשה הראל לא הייתה קשורה עם אף חברת שירותי חילוץ הפועלת בפרו. עוד התברר כי גם מוקד החירום של הראל לא תפקד כראוי וגם הרופא שהראל העסיקה בפרו לא היה אלא רופא מתנדב שהעדיף לסיים לצפות במשחק כדורגל במקום לתת מענה מידי למצב החירום.
בסופו של דיון בית המשפט קבע כי הראל אחראית למותו של המבוטח.
לא מטפלים בחשבונות אשפוז ומחכים שהתביעה תתיישן
ע' נאלצה להתאשפז בבית חולים בניו-יורק. כאשר שבה לישראל העבירה את הטיפול בחשבון האשפוז לחברת הביטוח כלל. חלפו למעלה משלוש שנים.
המבוטחת נדהמה לקבל מבית החולים מכתב דרישה לתשלום חוב האשפוז. כשפנתה לכלל הודו נציגיה כי הזניחו את הטיפול בחשבון אולם סירבו לפרוע אותו בטענה שבינתיים חלפו 3 שנים והתביעה של ע' נגד כלל התיישנה.
העובדה שע' צפויה להיתבע על ידי בית החולים כי בתביעה זו תקופת ההתיישנות היא 7 שנים לא הטרידה את כלל.
ע' פנתה לבית המשפט. כלל מיהרה להגיש בקשה לדחות את תביעתה על הסף בטענת התיישנות. השופטת חנה לפין הראל פסקה כי חברת ביטוח רשאית לטעון התיישנות רק כשהיא פועלת בתום לב ולא כאשר היא מושכת את הטיפול, שותקת ולא מזהירה את המבוטח מפני התיישנות.
לא רק סתימה בשן
השתלת חריגים בלתי חוקיים בפוליסות
בתחום ביטוח הנסיעות לחו"ל קיימות תקנות הקובעות את היקף הכיסוי הביטוחי המינימאלי שחברות הביטוח חייבות להעניק למבוטח.
ילד בן תשע נפל במהלך טיול בטורקיה ונפגע בשיניו ובלסתו. הילד נלקח באמבולנס לבית חולים באנטליה שם קיבל טיפול ראשוני.
לאחר חזרתו ארצה, הילד נזקק לשחזור שן שבורה והשתלת פלטה זמנית בפיו. חברת הביטוח שירביט הפנתה את הורי הילד לסעיף בפוליסה אשר קבע כי יש כיסוי לטיפול שיניים חירום אחד בלבד ואין כיסוי להוצאות שיקום השיניים בארץ. הגבלות אלה אינן חוקיות, קבע השופט יונה אטדגי, הן עומדות בסתירה להיקף הכיסוי המינימאלי שחברת הביטוח חייבת לתת למבוטחיה על פי התקנות.
החריג של טיפולי שיניים לא חל על פגיעות בשיניים עקב תאונות
ש' נפגע כאשר החליק על אבן במהלך טיול רגלי באלפים האוסטריים. הפגיעה גרמה לשבר בלסת, פצע בשפה ושברים בשיניים.
חברת הביטוח מגדל שילמה את טיפולי החירום עקב התאונה אולם סירבה לשלם את המשך הטיפול השיקומי ושיחזור השיניים. זאת לאור חריג בפוליסה אשר קבע כי אין כיסוי "לטיפולי שיניים, למעט טיפול חירום".
שופטי המחוזי בחיפה דחו את עמדת מגדל. בלשון יום יום, קבעו השופטים, החריג של "טיפולי שיניים" מכוון אך ורק לסתימות, טיפולי שורש, עקירות וביוצא באלה טיפולים שאינם נובעים מתאונות. לכן כל פגיעה בשיניים כתוצאה מתאונה בחו"ל מכוסה.
הנסיעה בוטלה עקב פטירת בן משפחה קשיש? אין כיסוי כי קשיש מותו צפוי
המבוטח ביטל את נסיעתו לחו"ל בעקבות מות סבו. הראל סירבה לשלם למבוטח את דמי ביטול הנסיעה. מותו של הסב היה צפוי, טענו נציגי הראל בפני השופטת כרמלה האפט כי הוא היה כבר בן 93 שנה.
הם הפנו אותה לחריג בפוליסה לפיו אין כיסוי לביטול טיול "כתוצאה ממוות שצפוי באופן סביר לקרות".
השופטת בחנה את המסמכים הרפואיים ותעודת הפטירה של הסב וקבעה כי מותו לא היה צפוי. הוא נבע מקריסת מערכות בגוף עקב דלקת ריאות.
טענה דומה העלתה שירביט כנגד מבוטח שביטל את נסיעתו בעקבות מות אביו בן ה-84. השופטת אירית מני-גור הצביעה על האבסורד שבעמדת שירביט: "לפי שיטתה של חברת הביטוח כל מי שיש לו הורה קשיש נאסר עליו לצאת לחו"ל ולא כך הוא".
"גורמי הסיכון קיננו אצל המבוטחת"
האם הביטוח חל רק על ביטול המתבצע לפני היציאה מהארץ?
לאחר שנחתה בחו"ל נודע למבוטחת כי אמה אושפזה במצב קריטי. היא ובני משפחתה סבו על עקבותיהם ושבו לארץ. שירביט סירבה להחזיר להם את הפיקדון האבוד ששולם לקלאב מד בטענה שהביטוח לא מכסה קיצור טיול אלא רק את ביטולו.
השופט עודד מאור פסק כי הפוליסה מכסה כל ביטול הכרחי של הטיול בין כשהמבוטח עדיין בארץ ובין כשהוא כבר בחו"ל. כך פסק גם השופט יאיר דלוגין בתביעה דומה שהתבררה בפניו.
היזהרו מחוקרי הביטוח. הם מכשילים מבוטחים
רכבה השכור של המבוטחת נפרץ בחו"ל. מסלקי התביעות בהראל דרשו כי תיפגש עם חוקר ביטוח מטעמם. המבוטחת סירבה. "אני עורכת דין המייצגת חברות ביטוח", הסבירה לרשמת הבכירה גילה ספרא – ברנע. "מעבודתי אני מכירה את משרדי החקירות וקוראת על בסיס יומיומי את החקירות שנעשות על ידם, את סילוף העובדות ואת הוצאת הטפל מהעיקר. לכן סירבתי ואני עדיין מסרבת להיפגש עם חוקר ביטוח".
הרשמת לא התרשמה מכנותה של המבוטחת. היא נתפסה לסירובה להיפגש עם החוקר ודחתה את תביעתה.
גורמי סיכון אינם מחלה קודמת
המבוטחת אושפזה בחו"ל בעקבות דלקת בשם שושנה. כלל סירבה לכסות את הוצאות האשפוז. היא שכרה מומחה רפואי שקבע כי גורמי הסיכון קננו אצל המבוטחת כבר שלושים שנה טרם הנסיעה לחו"ל ודחתה את התביעה תוך הסתמכות על החריג הקובע כי הפוליסה אינה מכסה מחלות קודמות.
השופטת חני הורוביץ קבעה כי גורמי סיכון אינם מחלה. כלל גם לא התענינה בגורמי סיכון בבואה למכור את הביטוח. היא לא ביקשה מהמבוטחת למלא הצהרת בריאות בדבר גורמי הסיכון המקננים בה. בסופו של יום כלל חויבה לשלם את הוצאות האשפוז.
אל תשכחו להפעיל את הביטוח
לסיכום, כמה טיפים חשובים שיסייעו לכם:
- האם להסתמך על הפוליסה של חברת כרטיסי האשראי? מכיוון שמדובר בביטוח בסיסי יחסית, שבו הכיסוי על כל יום אשפוז מוגבל בסכום, על מנת שהוא יהיה שווה ערך, יש לבחון כמה נקודות:
1. להיכן אתם טסים? עלות יום אשפוז בבולגריה שונה מעלות יום אשפוז בניו-יורק. ברבים מהיעדים בחו"ל, היקף הכיסוי של הפוליסה לא יספיק במקרה של אשפוז.
2. מה מצב בריאותכם? סוג הביטוח הדרוש לבחור בן 22 בריא ורענן, שונה מזה הנחוץ לגבר בשנות ה-50 לחייו עם היסטוריה רפואית של התקפי לב. אם אתם סובלים ממחלה כלשהי או נוטלים תרופות באופן קבוע, הפוליסה הבסיסית כנראה לא תספיק לכם.
3. מה פרופיל הטיול שלכם? האם אתם בדרך ל"בטן-גב" בבית מלון על שפת הים התיכון, או בדרך לטיפוס על האוורסט? פעילות של ספורט אתגרי אינה מכוסה בפוליסה הבסיסית.
בשורה התחתונה, ישנם מקרים רבים בהם פוליסת הביטוח שמציע כרטיס האשראי אינה מספקת. קחו בחשבון גם שפוליסות אלו תקפות לשהייה של עד 55 יום ובכל מקרה - אל תשכחו להתקשר ולהפעיל את הביטוח.
- גם אם החלטתם לרכוש פוליסת ביטוח נפרדת, עדיין מומלץ "להפעיל" את הביטוח של כרטיס האשראי, שכן ביטוח בכרטיס יכול "להשלים" ביטוח חיצוני שנרכש. למשל, בחלק מהביטוחים נדרשת תוספת תשלום עבור מטען, וכך תוכלו לוותר על התוספת בביטוח הנרכש ולנצל את ביטוח המטען שמעניק כרטיס האשראי בחינם.
- נקודה חשובה נוספת שכדאי לדעת בהקשר זה היא שמבוטח יכול לתבוע במקרה של כפל ביטוח את שתי החברות בהן היה מבוטח ובלבד שמדובר בפיצוי (בניגוד לשיפוי המשולם על בסיס קבלות), כלומר סכום קבוע בפוליסה אותו משלמת חברת הביטוח והוא אינו תלוי בהוצאות הכספיות של המטופל. דוגמה לכך היא במקרה של מוות חלילה – קיים סכום קבוע לו זכאי מי שהחזיק בפוליסה. יש לציין עם זאת שרוב סעיפי הפוליסה מתבססים על שיפוי ולא על פיצוי וכדי לדעת במדויק, יש לעיין בסעיפי הפוליסה.
- אם אתם סובלים ממחלה או שעברתם ניתוח מוטב שתצטיידו באישור רפואי על כשירות לצאת לחו"ל.
- חשוב לגבות כל פעילות בחו"ל: לשמור קבלות, לשלם בכרטיס אשראי וכיוצא באלה.
- אל תקבלו את תשובות חברות הביטוח כתורה מסיני. אין ממש ברוב התשובות שלהן. לעיתים החריגים שחברת הביטוח מסתמכת עליהם אינם חוקיים או שפורשו בצמצום.
- היזהרו מחוקרי הביטוח. במיוחד הנחמדים המצהירים כי הם רוצים את טובתכם. ספרו להם רק את האמת ורק מה שאתם יודעים בוודאות כי הוא נכון.
- למימוש זכויות בשווי של עד 34,000 שקל עומד לרשותכם בית המשפט לתביעות קטנות. לעיתים כדאי לוותר על אלפים בודדים כדי להכניס את התביעה למסגרת זו. אין צורך שם בעורך דין. זהו בית משפט יחסית יעיל, זמין וזול. ליבם של רוב השופטים שם פתוח אל סבלות המבוטחים.
לפנייה לכתב/ת 
