"מגדל" הפסידה לחולה דמנציה - וננזפה

החברה סירבה לשלם לקשיש תגמולים בטענה שהפוליסה לא חלה על תשישות נפש. בית המשפט חייב אותה לשלם לו בריבית מיוחדת בגובה פי 20

עו"ד שרי זלוואס | פסקדיןפורסם: 26.05.19 , 07:57

בית משפט השלום בהרצליה מתח לאחרונה ביקורת חריפה על חברת הביטוח "מגדל", שסירבה לשלם תגמולים לגבר דמנטי כבן 81, בטענה שפוליסת הביטוח הסיעודי לא חלה על תשישות נפש. תוך כדי ההליך החברה אמנם הודתה שטעתה ושתשלם את התגמולים, אבל התנצלותה לא סיפקה את השופט אמיר ויצנבליט, שהעניש אותה בתוספת של פי 20 מהריבית החוקית לתגמולים.

ב-2016 אובחנה אצל הקשיש דמנציה והוא הוגדר סיעודי הן בביטוח הלאומי והן בקופת החולים. למרות זאת, "מגדל" סירבה לשלם לו תגמולים ודחתה פעמיים את תביעותיו. בפעם הראשונה היא הסתמכה על חוות דעת רפואית שלפיה הוא סובל מ"ירידה קוגנטיבית קלה" ועצמאי בסך הכל. בחוות דעת נוספת נקבע כי הוא אמנם זקוק להשגחה בשל מצבו המנטלי, אך מסוגל לבצע את רוב פעולות היומיום באופן עצמאי.

אישום

נהגה ללא רישיון ולא תורשע בגלל קורס קצינים

עו"ד אלון עובדיה | פסקדין

בת 18 לקחה את הרכב של בן הזוג של אמה וחצתה מחסום משטרתי. אבל בית המשפט החליט ללכת לקראתה כדי לא לפגוע בשאיפותיה בצבא

נהגה ללא רישיון ולא תורשע בגלל קורס קצינים

בעקבות זאת קיבל הקשיש מכתב דחייה נוסף שבו הדגישה "מגדל" כי הפוליסה לא מכסה תשישות נפש. בתביעה שהוגשה בשמו התבקש בית המשפט לחייב את חברת הביטוח בתשלום התגמולים המגיעים לו (2,200 שקל למשך 36 חודשים) ולהטיל עליה ריבית מיוחדת בשל התנהלות חסרת תום לב והפרת הוראת המפקח, שחייבה אותה לכלול בפוליסות הביטוח הסיעודי כיסוי של לפחות 50% במצב של תשישות נפש.

תוך כדי ההליך, ולאחר שמומחה שמונה מטעם בית המשפט קבע כי התובע סיעודי וזקוק להשגחה צמודה, חזרה בה מגדל והודיעה כי תשלם לקשיש את התגמולים. לפיכך המחלוקת היחידה שנותרה להכרעה עסקה בסוגיית הריבית.

השופט ויצנבליט סבר כי זהו אחד המקרים המובהקים שמחייבים להטיל על הביטוח את הסנקציה העונשית המרבית האפשרית לפי חוק חוזה ביטוח.

ראשית משום שהפרה את הוראת המפקח על הביטוח שאסרה עליה למכור פוליסה שלא כוללת זכאות לתגמולים עבור תשישות נפש. שנית, נוכח פרשנותה הלא סבירה לפוליסה - שכלל לא מתייחסת לתשישות נפש ולא עורכת הפרדה בין מצב פיזי לבין מצב מנטלי. "העדר התייחסות אינו העדר כיסוי", קבע.

בפסק הדין צוין שבכך חטאה "מגדל" פעמיים: היא גם הפרה את הוראת המפקח וגם ניסתה להשתמש בתשישות נפש ככלי לצמצום היקף הזכאות של המבוטח. לבסוף קבע השופט שגם ממצאי המומחים מטעמה "חורגים באופן בולט ממתחם הסבירות" ומעידים על חוסר תום ליבה.

כך למשל, השימוש במינוח "עצמאי בהשגחה" במסגרת חוות הדעת השנייה לא היה נהיר לו. "לתומי סברתי שאדם שהוא עצמאי אינו זקוק להשגחה", כתב. "שהרי אם אדם צריך שישגיחו עליו שכן אחרת עלול להיגרם לו נזק כלשהו, דומני שהדבר פוגע בעצמאותו. רובנו מתלבשים, מתרחצים ואוכלים ללא השגחה. נדמיין עצמנו חייבים לעשות כן כשאחר משגיח עלינו - האם נותרנו עצמאיים?".

לפיכך נקבע כי לתגמולים המלאים שתשלם "מגדל" תתווסף ריבית מיוחדת בשיעור המקסימלי שמתיר החוק - פי 20 מהריבית שבחוק פסיקת ריבית והצמדה. בנוסף נקבע כי החברה תחזיר לתובע את הפרמיה ששילם בתקופת הזכאות ותישא בהוצאות משפט ובשכר טרחת עורך דין של 25 אלף שקל.