"מכבי" חויבה לשלם לחולה סרטן שמימן תרופה מכיסו
הקופה סירבה לסבסד תרופה יקרה בטענה שהיא לא יעילה. כשהיא נכנסה לסל הבריאות חייב בית הדין את מכבי להחזיר למבוטח 126 אלף שקל
בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב חייב
לאחרונה את שירותי בריאות מכבי להחזיר כ-126 אלף שקל לחולה סרטן ראש-צוואר ששילם מכיסו עבור תרופה יקרה שלא הייתה כלולה בסל הבריאות. השופטת כרמית פלד מצאה שוועדת החריגים של הקופה התנהלה בחוסר שקיפות והתעלמה משיקולים מוסריים ורפואיים.
בינואר 2017 הוכנסה התרופה לסל הבריאות וכעבור הוא תבע להורות לקופה להתחיל לממן אותה ולהחזיר לו כסף על חמישה טיפולים שמימן בעלות כוללת של 125 אלף. בדיון הראשון הסכימה הקופה לכנס שוב את ועדת החריגים, וזו אישרה לשלם לו רק מספטמבר 2016 – המועד שבו הוכח לשיטתה כי התרופה מועילה לתובע.
המחלה אובחנה אצל התובע לפני כשש שנים ובמאי 2016 המליצה הרופאה שלו על טיפול בקיטרודה (KEYTRUDA), שבאותה תקופה לא הייתה כלולה בסל התרופות. הוא פנה לקופה בבקשה לאשר לו מימון אך נענה בשלילה והחל לשלם על התרופה מכיסו. חודשיים לאחר מכן הוא פנה לוועדת החריגים של מכבי אבל זו דחתה את בקשתו בין היתר משום שלא הוכח שהתרופה עוזרת לו.
תביעה
"היענות נמוכה" לסבל של חולה - מכבי תפצה
עו"ד שלי גוטרמן
הוריו של חולה סרטן בן 19 נאלצו להיאבק על בדיקת CT, שלבסוף ביצעו באופן פרטי. שנים לאחר מותו חויבה קופת החולים לשלם להם כ-70 אלף שקל
אבל התובע דרש מימון רטרואקטיבי מלא – מיום שבו פנה לראשונה לקופה – והשופטת כרמית פלד נענתה לו לאחר שמצאה כי נפלו "פגמים מהותיים" בהחלטות הוועדה. היא הבהירה שמאחר שוועדת החריגים היא מפלטם האחרון של חולים מוחלשים, ולעיתים היא נדרשת להכריע בעניין של חיים או מוות, עליה להתחשב במגוון רחב של שיקולים – רפואיים, מקצועיים, תקציביים ומוסריים - ולהקפיד על תום לב, הגינות ושקיפות.
במקרה הנוכחי, נקבע, היא לא פעלה כנדרש. השופטת פסקה שהפרוטוקול של הוועדה הראשונה לא שיקף את מסקנותיה, בין השאר על פי עדותה של אחת החברות שסיפרה שהתרופה לא אושרה משום שהבדיקות הראו החמרה במצבו של התובע, אף שדברים אלה לא תועדו.
"יש בפגם זה כדי לפגוע באופן ממשי בזכויותיו של התובע", כתבה השופטת והתכוונה לכך שנמנעה ממנו הזכות להציג לוועדה עמדה שונה לגבי השפעת התרופה. הערה נוספת התייחסה למסקנת הוועדה בדבר יעילות הטיפול, שסתרה את דעתה של הרופאה המטפלת. במצב כזה, נפסק, היה עליה להזמין את הרופאה להסביר את עמדתה.
לגבי הוועדה השנייה נקבע כי ההחלטה לאשר את הטיפול מהמועד שבו "הוכחה יעילות טיפולית פרטנית" הייתה לקויה, משום שהוועדה לקחה בחשבון אך ורק את השיקול הזה – הבעייתי כשלעצמו. בהקשר זה ציינה השופטת פלד שהחלטה לממן טיפול רק מרגע שהוכח שהוא יעיל משמעותה היא שמי שלא נטל תרופה כי לא היה לו כסף - לעולם לא יוכל לזכות במימון.
השופטת מנתה שלל שיקולים נוספים שהוועדה לא לקחה בחשבון, למשל אם הטיפול מציל או מאריך חיים, אם יש לתובע חלופה, ואילו השלכות רוחב תקציביות, אם בכלל, יש למועד המימון.
לפיכך חויבה מכבי להחזיר לתובע את כספי הטיפולים. החלטה זו תואמת את ההלכה שקובעת כי מועד תחילת הזכאות הוא מיום הפנייה הראשונית לקופה. מכבי חויבה גם ב-1,000 שקל הוצאות משפט ו-7,000 שקל שכר טרחת לעורכי הדין שייצגו את התובע מטעם קרן דולב לצדק רפואי.
- לקריאת פסק הדין המלא – לחצו כאן
- הכתבה באדיבות אתר המשפט הישראלי פסקדין
- ב"כ התובע: עו"ד גלעד רוגל, עו"ד ניצן רובינטיין - קרן דולב לצדק רפואי
- ב"כ הנתבעת: עו"ד אסף רנצלר, עו"ד אורי בוסתנאי - משרד ש. הורוביץ ושות'
- עו"ד דינה סרי עוסקת בחוקתי ומנהלי
- הכותבת לא ייצגה בתיק
לפנייה לכתב/ת 
מומלצים
