איזה ביטוח סיעודי עדיף לכם? מדריך
מהם סוגי הביטוח הסיעודי המוצעים לציבור? האם משתלם לעשות ביטוח בכמה חברות? ומה קורה כשהמבוטח עובר למוסד? שאלות ותשובות
רבים רוכשים ביטוח סיעודי מתוך תקווה שלא יזדקקו לו, אבל מבוטחים שנאלצים להפעיל את הפוליסה נתקלים לא אחת בקשיים. ההוצאות על חולים סיעודיים הן עצומות ויכולות להגיע לעשרות אלפי שקלים בחודש. ההבנה שביטוח לאומי לא מאשר קצבה לחולים אלה, אלא רק עזרה בפועל, ואין כיסוי אמיתי להוצאות הטיפול הגבוהות, מביאה רבים לרכוש ביטוח סיעודי בחברת ביטוח או באחת מקופות החולים. לפניכם תשובות לשאלות נפוצות בתחום.
מהם סוגי הביטוחים הסיעודיים המוצעים לציבור?
ביטוח סיעודי בקופות החולים. החל מיולי 2016 פוליסת הביטוח סיעודי בקופות החולים היא אחידה. כלומר: היא מעניקה למי שרכשו ביטוח באחת מארבע קופות החולים כיסוי זהה. כשהחולה מטופל בבית, הביטוח מעניק תגמולים שנעים בין 3,500 שקל ל-5,500 שקל בכל חודש, בהתאם לגיל ההצטרפות לביטוח. חשוב לשים לב שהתקופה המקסימלית לתשלום הגמלה למבוטח שהפך סיעודי היא חמש שנים בלבד ולא לכל החיים.
כאשר המבוטח מאושפז במוסד סיעודי, סכומי הביטוח לפי הפוליסות של קופת החולים ינועו בין 4,500 שקל לבין 10,000 שקל, בהתאם לגיל ההצטרפות. תשלומי הפרמיה בגין הפוליסה הם זהים בכל קופות החולים. עד גיל 18 הביטוח חינם, ומגיל 18 התשלום יהיה של שקלים בודדים לחודש. מגיל 80 ומעלה: כ-210 שקל בחודש.
ביטוח סיעודי בחברות הביטוח. חברות הביטוח מציעות פוליסות ביטוח סיעודי קבוצתי או ביטוח סיעודי פרטי. פוליסת הביטוח הסיעודי הקבוצתי מיועדת לקבוצת אנשים ונרכשת במקרים רבים על ידי המעסיק. לדוגמה: מבוטחי קופת חולים, ארגון המורים, משרד הביטחון, עובדי מדינה ועוד. במקרה כזה תנאי הפוליסה חלים על כלל אנשי הקבוצה באופן זהה והם משלמים את אותה פרמיה וזכאים לאותה תקופת פיצוי.
מחדלים בתחום הביטוח הסיעודי הקבוצתי לאורך השנים גרמו לכך שכיום רוב הפוליסות הקיבוציות אינן בתוקף ומבוטחיהן נותרו ללא כיסוי.
ביטוח סיעודי פרטי. פוליסה אישית בין אדם פרטי לחברת ביטוח, שנערכת לרוב באמצעות סוכן ביטוח. בביטוח פרטי נקבעת הפרמיה באופן ספציפי למבוטח, תנאי הפוליסה גם כן ייחודיים למבוטח, כך גם משך חיי הפוליסה, תקופת הפיצוי וגובה הפיצוי החודשי.
האם מבוטח שהפך לסיעודי צריך להמשיך לשלם פרמיה?
לא. מבוטח שזכאי לקבל תגמולי הסיעוד מפסיק לשלם את התשלום החודשי (הפרמיה) לביטוח הסיעודי.
האם כדאי לעשות ביטוח סיעודי בכמה חברות?
ביטוח סיעודי ניתן לעשות בכמה חברות בו זמנית. אם חלילה המבוטח הופך לסיעודי הוא יוכל לתבוע את כולן ולקבל תגמולים מכל הפוליסות יחד (התגמולים אינם מתקזזים). כדאיות המהלך תלויה במאזן הסיכון מול הסיכוי, כמו בכל ביטוח.
האם כדאי להמשיך ביטוח קיבוצי שבוטל באופן פרטי?
המעבר מפוליסה קולקטיבית לפוליסה פרטית גורמת לעליית התשלום החודשי (הפרמיה) מטעם העובד המבוטח. עם זאת, בחלק מהמקרים המעבר יתאפשר מבלי שהעובד יידרש לתת הצהרת בריאות, והוא יתקבל לביטוח הפרטי באופן אוטומטי גם אם מצבו הבריאותי אינו תקין.
האם כדאי להמשיך? התשובה תלויה בגיל המבוטח, במצבו הבריאותי ובסכום שאותו נדרש לשלם כעת עם המעבר לפוליסה פרטית. למשל, אם המבוטח מבוגר ומצבו הבריאותי לא תקין, יש הגיון רב יותר בהצטרפות לפוליסה הפרטית. אם מדובר במבוטח צעיר ללא בעיה רפואית, ומדובר בפרמיה גבוהה יש לשקול את הכדאיות.
מה קורה אם המבוטח עובר למוסד סיעודי?
אם המבוטח מטופל במוסד סיעודי, מחלקה סיעודית או מחלקת תשושים בבית אבות, יש להציג בפני חברת הביטוח קבלות וחשבוניות מקוריות על התשלומים למוסד, וחברת הביטוח תשלם את התגמולים בהתאם לסכום המקסימלי שנקבע בפוליסה. דיור מוגן או מחלקות עצמאיים בבתי אבות אינם נחשבים "מוסד סיעודי".
אם היה לי ביטוח סיעודי קבוצתי שהסתיים, ולא היה לי ביטוח סיעודי דרך קופת החולים, האם אוכל להצטרף לביטוח בקופת חולים?
פורשי ביטוח סיעודי קבוצתי שהסתיים מגיל 55 ומעלה רשאים להצטרף לביטוח הסיעודי בקופת החולים ללא צורך בהצהרת בריאות וללא בחינת מצב רפואי קודם, וזאת עד 31 ביולי 2018. לאחר מועד זה יידרש המועמד למלא הצהרת בריאות ולעבור בחינה של מצבו הרפואי לצורך קבלתו לביטוח.
הרעיון העומד מאחורי החלטה זו הוא לאפשר ל"נפלטי" הביטוחים הסיעודיים הקיבוציים שלא היה ברשותם ביטוח דרך קופת חולים, בעיקר החולים והמבוגרים שביניהם, אופציה להתקבל לביטוח. כלומר, גם אדם חולה, שסביר שחברת ביטוח אחרת לא תסכים לבטחו בביטוח סיעודי לאור מצבו הרפואי, יוכל לקבל מענה כזה דרך הביטוח הסיעודי בקופת החולים.
האם ניתן להגיש תביעה רטרואקטיבית?
אם התברר לכם לאחר מות יקירכם שהיה לו ביטוח סיעודי, באפשרותכם להגיש תביעה עבור שלוש השנים האחרונות בלבד. כך למשל, אם המבוטח מת לפני חצי שנה ניתן לתבוע תגמולים עבור על השנתיים וחצי האחרונות לחייו.
מה עושים כשחברת הביטוח דוחה תביעה או מבטלת פוליסה בטענה שהסתרתי מידע רפואי?
מומלץ לבדוק אם יש בסיס לטענת המבטחת ואם ניתן להילחם בה משפטית. על פי רוב, יש מקום להגשת תביעה במצבים אלה.
- הכתבה באדיבות אתר המשפט הישראלי פסקדין
- עו"ד סיגל רייך-הלל
עוסקת בדיני ביטוח
לפנייה לכתב/ת 
