'מנורה' תשיב למבוטחים כסף על ניתוחים פרטיים

בייצוגית נגד החברה הכריעה שופטת במחלוקת סביב פוליסת ביטוח בריאות, שקבעה שבמקרה של ניתוח הפיצוי "יעמוד על מחצית מערכו של טופס 17"

עו"ד יעקב בטש | פסקדיןפורסם: 24.03.20 , 06:57

בית המשפט המחוזי מרכז-לוד קיבל לאחרונה תביעה ייצוגית שהוגשה נגד חברת הביטוח "מנורה", ובמרכזה סעיף עמום בפוליסת ביטוח הבריאות "Top" שעוסק בתגמולים על ניתוח פרטי. השופטת מיכל נד"ב קבעה כי פרשנות החברה שלפיה הפיצוי צריך להיות לפי מחירון משרד הבריאות אינו בתום לב, ושהפרשנות הראויה צריכה להיות לפי עלות הניתוח בפועל. לפיכך, נקבע, תיאלץ "מנורה" להחזיר למבוטחים כסף על ניתוחים פרטיים.

התובעת סיפרה שרכשה את פוליסת הבריאות בתחילת 2006. באוקטובר של אותה שנה היא עברה ניתוח כירורגי פרטי בבית החולים אסותא, במימון מלא של קופת חולים מכבי. בפרק העוסק בהחזרים על ניתוחים פרטיים (שאינם ניתוחי חירום) נכתב בפוליסה שבמקרים שבהם המבוטח העביר טופס 17 לבית החולים מטעם קופת החולים לכיסוי הוצאות הניתוח, והמבטחת לא השתתפה במימון הניתוח, היא תשלם למבוטח סכום השווה למחצית ערכו של הטופס.

על פי התובעת, היא הגישה תביעה למנורה על פי הסעיף בציפייה לקבל תגמול בגובה חצי מעלות הניתוח, אך קיבלה 2,000 שקל בלבד. לדבריה, על פי לשון הפוליסה, על המבטחת לשלם מחצית עלות הניתוח הכוללת ששולמה בפועל במקרה הספציפי. זאת לנוכח העובדה שטופס 17 הוא התחייבות של קופת החולים לשאת בכל עלות הניתוח.

מנורה הסבירה בתגובה שחישבה את ההחזר בהתאם לתמחור שמפרסם משרד הבריאות לניתוח שמתבצע בבית חולים ציבורי שהוצאותיו כוסו על ידי קופת חולים. לטענתה, תעריפי משרד הבריאות תקפים גם כשמדובר בניתוחים שמתבצעים במסגרת פרטית שכן גם שם ניתנות לקופות החולים הנחות מפליגות.

בתגובה טענה התובעת שהניסיון להשוות בין תמחור ניתוחים בבתי חולים פרטיים לבין המערכת הציבורית הוא חסר בסיס ומדובר בשני עולמות כלכליים שונים. היא הדגישה שהתגמול על פי הפוליסה הוא מעין "בונוס" למבוטח, שאינו מתבסס על כספים שהוציא בפועל, והפרשנות המתבקשת היא פיצוי בגובה חצי מעלותו הממשית של הניתוח.

ואכן, השופטת מיכל נד"ב קבעה שיש לקבל את פרשנות התובעת, שכן זו מתיישבת עם המשמעות הרגילה של טופס 17, קרי - עלות הניתוח על כל מרכיביו כפי שמשולם על ידי קופת החולים לבית החולים. היא הבהירה שאף אחד מהצדדים לא הצליח לברר מה ערכו של טופס 17 בניתוחים בבתי חולים פרטיים, ומדובר בנתון שאינו בידי הנתבעת. "למבוטח אין דרך להוכיח שלא קיבל את כל המגיע לו משום שכאמור הנתון הרלבנטי הקבוע בפוליסה אינו ידוע", כתבה.

היא הוסיפה כי פרשנות "מנורה" שלפיה את התשלום יש לגזור ממחירון משרד הבריאות, אף שהדבר לא נכתב הפוליסה, אינה עולה בקנה אחד עם עקרון תום הלב. נפסק שהפרשנות ההוגנת היא לקבוע את הבסיס לתשלום על פי "מחירון מנורה לניתוחים", שמיועד למקרים בהם החברה משתתפת בפועל בעלות הניתוח.

בסופו של דבר הורתה השופטת נד"ב לחברת הביטוח לשלם לחברי הקבוצה (ציבור המבוטחים שהתביעה הייצוגית חלה עליהם) פיצוי בגובה ההפרש שבין מחצית מהסכום הנקוב במחירון לבין הסכומים ששולמו לחברי הקבוצה בפועל.

עוד נקבע כי החברה תישא בתשלום גמול ושכר טרחה בשיעור של 25% (בצירוף מע"מ) מסכומי ההשבה שייקבעו (5% גמול לתובעת ו-20% שכר טרחה לבא כוח התובעת).