"הראל" חויבה לממן תרופה לסרטן לעובד זר

אחרי שבעה חודשים בלבד הפסיקה החברה לשלם למבוטח שלה עבור תרופה ללימפומה הודג'קין, בעלות 40 אלף ש' בחודש. הוא תבע אותה - וזכה

עו"ד ורד פרי | פסקדיןפורסם: 23.07.20 , 07:37

בית משפט השלום בהרצליה קיבל לאחרונה תביעה שהגיש עובד זר נגד חברת הביטוח הראל, שהפסיקה אחרי שבעה חודשים את מימון התרופה שלה הוא נזקק בשל מחלת הסרטן שעמה הוא מתמודד. השופט יעקב שקד דחה את טענת המבטחת שלפיה חל חריג בפוליסה, מאחר שמצבו הרפואי של התובע כבר אינו מצב חירום.

התובע, אזרח הפיליפינים בן 48, הגיע לעבוד בישראל לפני כ-15 שנה בתחום הסיעוד. הוא בוטח בחברת "הראל" בשתי פוליסות בריאות לעובדים זרים. ב-2016 הוא אובחן כחולה בסרטן מסוג לימפומה הודג'קין ומאז הוא מטופל בבית החולים בילינסון.

החל ממרץ 2017 החלה הראל לשאת במלוא הוצאות הטיפול הרפואי, לאחר שהכירה בכך שהוא נמצא באובדן כושר עבודה מלא. באפריל 2019, לאחר שטיפולים שונים שקיבל לא גרמו לנסיגת המחלה, הוא החל לקבל תרופה יקרה במחזורי טיפול של שלושה שבועות ובעלות של כ-40 אלף שקל לחודש. הראל מימנה את מתן התרופה בתחילת הדרך אך לאחר כשבעה חודשים היא הודיעה לו כי תפסיק לממן אותה.

(צילום: shutterstock)

התובע ציין כי מצבו הכלכלי בכי רע: הוא חדל לעבוד עם פרוץ המחלה, אין לו כל מקור הכנסה, הוא חסר כל, אין ביכולתו לממן את הטיפול הנדרש והוא מתגורר בדירה בתחנה מרכזית תל אביב עם עוד שישה עובדים זרים ובתנאים קשים, כאשר בת זוגו מסייעת לו בצרכיו הבסיסיים.

לטענתו, הפסקת מימון התרופה מהווה הפרה יסודית של הפוליסה. הוא הדגיש כי ללא התרופה הוא נמצא בסכנת חיים ודאית.

המבטחת טענה מנגד שקיבלה את ההחלטה להפסיק את המימון על סמך מכתב מרופאי קופת החולים שלפיו מצבו הרפואי של התובע לא מונע את הטסתו לארץ מוצאו להמשך טיפול.

לשיטתה, מתקיים אחד החריגים בפוליסה שלפיו לא חלה עליה חובה לממן את הטיפולים במקרה בו המבוטח אינו כשיר לעבודה לתקופה העוללה על 90 יום, ומצבו הרפואי אינו מצב חירום והתייצב באופן המאפשר טיפול בו מחוץ לישראל. לדבריה, על התובע להוכיח שהוא נמצא כעת במצב חירום כדי שהפוליסה תמשיך לחול עליו.

השופט יעקב שקד כתב בפתח דבריו כי ההכרעה נוגעת "בדיני נפשות ממש". עוד הוא הדגיש כי בכל מקרה של ספק לגבי תחולת הפוליסה פועל הדבר לטובת המבוטח.

לדבריו, אין מחלוקת שהתובע היה במצב חירום רפואי מחודש מרץ 2017 לנוכח העובדה שהנתבעת מימנה את הטיפול הרפואי הנדרש ואף את התרופה היקרה. "הנתבעת הכירה באבדן כושר עבודה ונשאה במימון הטיפול הרפואי, ובשלב מסוים הפסיקה את התשלום", כתב השופט. הוא הדגיש כי בנסיבות אלה קיימת חזקה כי מצבו של התובע הוא מצב חירום רפואי. עתה על הנתבעת להראות שמצבו השתנה והתייצב והיא לא עשתה כן.

הוא ציין בהקשר זה כי מומחית שמונתה מטעם בית המשפט קבעה בחוות דעתה שהתובע חייב להמשיך את הטיפול בתרופה פעם בשלושה שבועות, אחרת ימות. לפיכך קיבל השופט את התביעה וחייב את הנתבעת בהוצאות ושכר טרחת עו"ד בסך 20 אלף שקל.