פרשנות שגויה: נשלל כיסוי ביטוחי לחולת סרטן

"הראל" טענה שתאים ממאירים התגלו בביופסיה במהלך תקופת האכשרה. אלא שביהמ"ש הבהיר כי מקרה ביטוח לא יכול להתרחש לפני אבחנת מומחה

עו"ד סיגל רייך-הלל | פסקדיןפורסם: 08.09.20 , 15:12

בית משפט השלום בהרצליה קיבל לאחרונה תביעה שהגישה חולת סרטן נגד חברת הביטוח "הראל", וחייב אותה לשלם לה כ-64 אלף שקל עבור תגמולי ביטוח והוצאות משפט. השופט עידו רוזין דחה את עמדת החברה שלפיה לא היה לתובעת כיסוי ביטוחי משום שהתאים הממאירים התגלו בביופסיה שבוצעה לפני תום תקופת האכשרה, וקבע שמדובר בפרשנות שגויה.

התובעת רכשה פוליסת ביטוח בריאות מסוג "מענקית זהב – ביטוח מחלות קשות" ביוני 2018, ונקבעה בה תקופת אכשרה בת 90 ימים. יום לפני סיום תקופת האכשרה עברה התובעת ביופסיה שתוצאותיה התקבלו לאחר מכן. יום למחרת היא אובחנה אצל המטולוג עם סרטן מסוג לימפומה הודג'קין.

בשנה שעברה דחתה חברת הביטוח את התביעה שלה לתגמולים בעקבות המחלה בטענה שמחלת הסרטן התגלתה עוד לפני תום תקופת האכשרה ולכן לא כלולה בכיסוי הביטוחי.

(צילום: Shutterstock)

התובעת לא קיבלה את ההחלטה שלה ובתביעה שהגישה נגדה טענה כי המחלה אובחנה באופן רשמי על ידי מומחה חמישה ימים אחרי שתקופת האכשרה הסתיימה – ולפיכך היא זכאית לתגמולים. היא טענה כי בפוליסה עצמה נכתב במפורש כי הזכות לקבל את התגמולים מתגבשת רק אחרי קבלת אבחנה חד-משמעית של רופא מומחה.

"הראל טענה מנגד כי תנאי הפוליסה קובעים שמקרה ביטוח של מחלת סרטן מתרחש ברגע שיש נוכחות תאים ממאירים – ואצל התובעת הם אותרו בביופסיה שנערכה בתוך תקופת האכשרה. עוד היא טענה כי הדרישה לאבחנה של מומחה היא עניין פרוצדורלי לצורך קבלת התגמולים.

אבל השופט עידו רוזין לא הסכים עם החברה. הוא קבע כי בחלק הכללי של תנאי הפוליסה מפנה ההגדרה של מקרה ביטוחי לפרקים הספציפיים. בחלק שעוסק במחלת הסרטן צוין במפורש כי מקרה ביטוח שמזכה בתגמולים הוא מקרה שאירע לאחר תקופת האכשרה וכאשר "קיימת אבחנה חד-משמעית של רופא מומחה".

השופט דחה את הטענה שהדרישה הזו נוגעת למסמכים שצריך לצרף לתביעה. הוא קבע כי מדובר בסעיף מהותי, שאומר שכדי שמבוטח יוכל לקבל תגמולי ביטוח עליו להיות מצויד באבחנה של רופא מומחה.

הוא הוסיף כי לא הגיוני שמקרה ביטוח יוגדר כנוכחות של תאים סרטניים שכן מבוטחת לא אמורה להסיק שהיא חולת סרטן על סמך בדיקה שלא אובחנה. "נושא האבחון הנו נושא משמעותי, שלא נכתב בפוליסה רק כעניין טכני, אלא כדבר מהותי", כתב. כלומר, ללא אבחון אי אפשר להסיק שהמבוטחת חולה במחלה קשה לפי הפוליסה.

לפיכך, השופט קיבל את התביעה וחייב את "הראל" לשלם לתובעת תגמולים בסכום של 50 אלף שקל בתוספת הפרשי הצמדה וריבית מיום הגשת התביעה, הוצאות משפט של 1,500 שקל ושכר טרחת עו"ד של 12 אלף שקל.