הרטבת לילה: ממצאים חדשים ודרך טיפול מנצחת

אם נשאל הורה לילד מרטיב על דפוסי השינה של ילדו, סביר להניח שהתשובה תהיה שהוא ישן שינה עמוקה מאוד. השאלה הזו נשאלת בתהליך האבחון לקראת טיפול בהרטבה. מתוך יותר מ-18 אלף ילדים שהגיעו לטיפול במרפאות לטיפול בהרטבה בבית החולים לניאדו ובמרכזי בריאות הילד של שירותי בריאות כללית ומכבי – דיווחו 97% מהוריהם שילדם המרטיב ישן שינה עמוקה מאוד.

אותם הורים מתארים נסיונות לקחת את הילד בלילה לשירותים כגרירת שק תפוחי אדמה. הילד לא מרגיש כלל שלוקחים אותו, הוא בבלבול מוחלט

ובדיסאוריינטציה. אם לא ייקחו אותו על הידיים או יכוונו אותו, הוא עלול להגיע למטבח, לפתוח את דלת המקרר ולהשתין לתוכו, ולחלופין להטיל את מימיו על השטיח הפרסי בסלון. בבוקר הוא לא זוכר כלל את מה שאירע בלילה.

האם אפשר להסיק מכך שיש הבדלים בעומק השינה של ילדים מרטיבים לעומת ילדים שלא מרטיבים? הרי ההורים שדיווחו על עומק השינה של ילד מרטיב לא ניסו להעיר ילד שלא מרטיב, ולכן אין להם בסיס להשוואה. יתרה מזו, בבדיקות EEG (בדיקת הפעילות החשמלית של גלי מוח, שמודדת בין השאר את עומק השינה) לא נמצאו הבדלים בעומק השינה בין מרטיבים ללא מרטיבים.

הילד עבר את כל הבדיקות האפשריות (בדיקות שתן, אולטרסאונד, צילום כליות ובירור או - רודינמי), ולא נמצא כל ליקוי. אז מדוע הוא מרטיב? מדוע הוא שולט בשתן ביום, אך מרטיב בלילה? האם הערתו בלילה תסייע לו להיגמל?

אם במהלך טיפול עם מכשיר פעמונית הילד לא מתעורר, האם ניתן להסיק מכך שהוא לא מגיב לטיפול? האם טיפול בהרטבה ישנה את דפוסי השינה, והילד יישן שינה קלה יותר? שאלות אלה ואחרות, שנשאלות לפעמים על ידי הורים ואנשי מקצוע כאחד, מעידות על מורכבות הנושא.

מחקרים מעטים, ממצאים סותרים

אחת התיאוריות הנפוצות על הרטבה לילית היא שהליקוי הבסיסי נעוץ בהיעדר התעוררות בתגובה לגירוי סביבתי או תוך גופי שמקורו בשינה עמוקה. כבר במאה ה-19 הופיעו תיאוריות שמציגות את עומק השינה כאחד הגורמים להרטבה.

מה קורה במוחנו כשאנחנו ישנים? הפסיכיאטר האוסטרי ד"ר ברגר הוכיח בשנת 1929 שמוח האדם מראה שינויים חשמליים ברמה של פחות מ-50

מיקרו וולט. רמה חשמלית זו כונתה 'גלי מוח'. ב-1937 היתה פריצת דרך כשלומיס ועמיתיו הוכיחו שהשינויים הסיסטמטיים בגלי המוח מתרחשים בתחילת השינה ובמהלכה. הם זיהו ארבעה שלבים של פעילות חשמלית במהלך השינה. ב-1953 גילו קלייטמן ואסרינסקי פעילות של תנועת עיניים מהירה (REM – rapid eye movement) שמתרחשת במצב שינה במחזורים של כ-90 דקות מתחילת השינה. הנבדקים שהוערו במצב REM דיווחו ביותר מ-80% מהמקרים שחלמו.

קלייטמן ודימנט הציעו ב-1957 חמישה שלבים לתיאור השינה, כששלב 0 מייצג מצב של ערות לפני הירדמות ושלב 4 מייצג את שלב השינה העמוקה ביותר, ושלב REM הוא שלב החלימה. האשמורת הראשונה של הלילה מאופיינת יותר בשינה עמוקה. אדם צעיר עובר בממוצע בכל לילה כ-30 פעמים משלב אחד לשני במחזוריות של כ-90 דקות.

ניתן היה לצפות שההתקדמות האדירה בחקר השינה ב-40 השנים האחרונות תשפוך אור על הקשר בין הרטבה לשינה. למרבה הצער, נערכו רק מעט מחקרים בנושא, ובחלק מהם השתתפו מעט מאוד נבדקים. הממצאים היו סותרים: חלק הראו שההרטבה מתרחשת בשלב השינה העמוקה, חוקר אחר טען שההרטבה מתרחשת בזמן החלימה, חוקרים אחרים סברו שההרטבה יכולה להתרחש בכל שלבי השינה. אחד החוקרים פיתח תיאוריה ולפיה הרטבה היא הפרעת התעוררות דומה להליכה בשינה ולביעותי לילה. היו שסברו שרוב ההרטבות מתרחשות באשמורת הראשונה של הלילה.

בעבודת מחקר מקיפה ראשונה מסוגה בדקתי 257 מרטיבים בגילאי 5 וחצי עד 16 במהלך טיפול בהרטבה עם מכשיר פעמונית (ראו מסגרת). ההורים התבקשו לדווח על שעות ההרטבה (לפי זמן צלצול המכשיר), על תגובת הרפלקס (גודל כתם השתן) ועל תגובת ההתעוררות למכשיר. ההורים דיווחו על 4,976 אפיזודות של הרטבה. בחלק מהמקרים היה יותר מאירוע הרטבה אחד בלילה. זהו המחקר הראשון שבדק את תגובת ההתעוררות בעת תהליך טיפולי, והגדול ביותר בהיקפו.

ממצאי המחקר היו מפתיעים ביותר: נמצא שיש דפוס ברור מאוד של זמן הרטבה בלילה. ההרטבה יכולה להתרחש בכל שעות השינה, כשבתחילת הלילה אחוז ההרטבות נמוך והוא הולך וגדל לקראת אמצע הלילה, כשהשיא הוא בין השעה אחת לשעה שלוש, ואז חלה ירידה הדרגתית עד ליקיצה בבוקר.

זהו ממצא בעל משמעות רבה ביותר. דווקא האשמורת הראשונה של הלילה מאופיינת בעיקרה בשינה עמוקה ביותר בהשוואה לאשמורת השנייה, שבה השינה שטחית יותר. למרות זאת באשמורת השנייה התרחשו יותר הרטבות מאשר בראשונה. המסקנה המתבקשת היא שלעומק השינה אין בהכרח השפעה על אירוע ההרטבה – ההרטבה יכולה להתרחש בכל שלבי השינה, גם הקלה וגם העמוקה, וגם בזמן חלימה.

התגובה למכשיר הפעמונית

אם לעומק השינה אין קשר לאירוע ההרטבה, מה בסיס הטענה שילדים מרטיבים ישנים שינה עמוקה? את התשובה נוכל למצוא במאפיין אחר של השינה, והוא תגובת ההתעוררות.

המחקר בדק האם הילד מתעורר לצלצול מכשיר הפעמונית בזמן אירוע ההרטבה, או שהוא ממשיך לישון. גם כאן הממצאים היו מפתיעים ביותר. נמצא שתגובת ההתעוררות לצלצול הפעמונית היתה חלשה ביותר בתחילת הלילה, והלכה והתחזקה בהדרגה ככל שהתקרב הבוקר.

ההסבר לכך הוא שהשעות הראשונות של הלילה מאופיינות, כאמור, בשינה עמוקה יותר. מעבר לכך, בתחילת הלילה הסיגנל שנשלח משלפוחית השתן אל המוח הוא עדיין בעוצמה חלשה, מאחר שכמות השתן בשלפוחית עוד קטנה (בהנחה שהשלפוחית רוקנה לפני השינה). ככל שעוברות השעות, כך גובר הלחץ בשלפוחית עקב התמלאותה בשתן, והסיגנל שנשלח למוח הוא בעוצמה גבוהה יותר.

כל המחקרים מצביעים על כך שתופעת ההרטבה שכיחה אצל בנים כפליים מאשר אצל בנות. עד כה לא ניתן הסבר מניח את הדעת לנתון זה. מחקר זה מצא שתגובת ההתעוררות של בנות לצלצול המכשיר בזמן הרטבה חזקה באופן משמעותי מזו של בנים. כלומר, התגובה של בנות לגירוי תוך או חוץ גופי טובה יותר. ייתכן שהבת מכינה את עצמה לייעודה העתידי כאם שצפויה להתעורר לבכי של תינוק בלילה.

הורים רבים שילדם טופל עם פעמונית או זמזם טוענים שבעת הצלצול כל הבית מתעורר, למעט הילד המרטיב. מסקנתם היתה שהילד לא מגיב למכשיר. זוהי מסקנה מוטעית. המחקר מצא שפעולת ההתאפקות מתרחשת במצב של

שינה. היו מקרים רבים שהילד לא התעורר לצלצול המכשיר בזמן הרטבה, אך עצר את פעולת ההרטבה תוך כדי שינה. מנגנון ההתאפקות במוח הוא תת הכרתי. כדי להתאפק בלילה אנחנו לא חייבים להתעורר, פעולת ההתאפקות מתרחשת תוך כדי שינה. לשלפוחית השתן קיבולת גבוהה, שמאפשרת לנו לישון לילה שלם ללא צורך בהתעוררות למטרת התרוקנות. יש כמובן מצבים שבהם הילד מתעורר בלילה והולך לשירותים. זה קורה כשהשינה באותו זמן לא מאוד עמוקה, והסיגנל שנשלח מהשלפוחית אל המוח הוא בעוצמה גבוהה שגורמת להתעוררות.

לשאלה מה עדיף, התעוררות בלילה או התאפקות במשך כל הלילה, התשובה פשוטה. עדיף שהילד לא ירטיב, ואין זה משנה כלל אם קם בלילה מספר פעמים לשירותים או ישן לילה שלם ברצף בלי להתעורר. בשני המצבים מנגנון ההתאפקות הגיב בצורה נכונה, ואין כאן מצב עדיף.

יש לציין שהטיפול הביהביוריסטי בשיטת הפעמונית לא משנה את דפוסי השינה. בעקבות הטיפול לומד הילד לזהות את הסיגנל שנשלח משלפוחית השתן אל מנגנון הרפלקסים במוח ולהגיב בהפעלת מספר מערכות בגוף, רצוניות ולא רצוניות, שבסופו של תהליך יגרמו לכיווץ שרירי הסוגר של השלפוחית. כיווץ השרירים גורם למתיחת דפנות השלפוחית, וכתוצאה מכך להפחתת הלחץ בתוך השלפוחית.

בדיקות מיותרות, טעויות נפוצות

בתהליך האבחון מתבצעות לפעמים בדיקות רפואיות שמטרתן למצוא את סיבת ההרטבה, ולעיתים אף נעשות בדיקות חודרניות. בדיקות אלה ברוב המקרים מיותרות לחלוטין. הסבירות שההרטבה נגרמת כתוצאה מבעיה רפואית נמוכה ביותר. אם הילד שולט בשתן ביום ומרטיב רק בלילה, הבעיה היא לא במערכת דרכי השתן אלא במנגנון ההתאפקות במוח. שלפוחית השתן היא אותה שלפוחית ביום ובלילה, ההבדל הוא במנגנון ההתאפקות במוח. ביום המנגנון הוא הכרתי, ובלילה תת הכרתי. עם זאת, במקרים מיוחדים – ילדים שסובלים מזיהומים חוזרים, בעיות כלייתיות או נוירולוגיות, הרטבה בגיל מבוגר ועוד – כדאי לערוך בירור רפואי.

הטענה שילדים מרטיבים סובלים מחסר בהורמון נוגד השתנה (הורמון אנטי דיורטי) המינירין, אין לה על מה לסמוך. אילו נבעה ההרטבה ממחסור בהורמון, הילדים האלה לא היו מצליחים להיגמל בטיפול התנהגותי עם מכשיר פעמונית. עובדה היא שרובם נגמלים ללא צורך בשימוש בהורמון המינירין.

הורים רבים עושים את הטעות הנפוצה של הערת הילד בלילה ולקיחתו לשירותים. בפעולה זו ההורים מעבירים את האחריות מהילד אליהם ולא מאפשרים למנגנון ההתאפקות להתפתח. כאמור, כדי להתאפק הילד לא צריך להתעורר. ההורים לוקחים את הילד לשירותים בשעה שרירותית (בדרך כלל לפני שהם הולכים לישון) בלי כל קשר למצב השלפוחית. זה לא מסייע לגמילה, וכשלא לוקחים אותו בלילה, הוא בדרך כלל מרטיב.

טעות נוספת שעושים הורים היא הגבלת שתייה לפני השינה. כשמגבילים את הילד בשתייה, מרגילים את שלפוחית השתן לתפקד עם רמת נוזלים נמוכה. מעבר לכך, במדינה חמה כמו שלנו, שבה אנחנו מאבדים נוזלים רבים ביום דרך הזיעה, לא נבון להגביל את השתייה.

• הכותב הוא פסיכותרפיסט, מנהל המרפאה לטיפול בהרטבה בבית החולים לניאדו ובמרכזי בריאות הילד של שירותי בריאות כללית ומכבי ומנהל פורום הרטבת לילה בערוץ הבריאות