הקדימו את זמנם: הכל על עולם הפגים

מתוך כ-150 אלף לידות שמתבצעות בישראל מדי שנה, כ-10% הן לידות פגים. על פי דו"ח מכון גרטנר למחקר, כמחצית ממקרי המוות בתינוקות בישראל נגרמים עקב פגות. גם אלה שנותרים בחיים נדרשים לעיתים לסיוע רפואי ממושך ויקר. בשנים האחרונות חלה עלייה ניכרת בשיעור לידות הפגים, בזכות ההתקדמות הטכנולוגית, שמאפשרת לשמר עוברים מגיל 24 שבועות בחיים, ולדמות את חיי הרחם בתוך האינקובטור.

אחרי לידתם, נשארים הפגים פעמים רבות גם חודשיים שלמים בפגייה, כשגופם שברירי ומצבם הגופני עלול להחמיר בכל רגע. חוסר התקציב במערכת הבריאות הביא למחסור חמור באחיות ורופאים, וההורים נותרים לא פעם מול בליל של מושגים רפואיים ושאלות רבות שנותרות פתוחות שבועות ארוכים.

הפגיה

השהות בפגייה אינה קלה להורים. פג בשבוע 24 יישאר מאושפז בפגייה במשך 12 שבועות כשהוא מחובר לעירויים, מכונות הנשמה ומוניטורים מהבהבים ומצפצפים מכל עבר. מערכות גופו של הפג אינן בשלות, ובעיות בהן שכיחות יותר ככל שהפג נולד בשבוע מוקדם יותר. למשל, גופו של הפג חשוף לזיהומים בשל מערכת חיסון שלא השלימה את התפתחותה.

עורו דק, וחוסר יכולתו לווסת כהלכה את חום הגוף חושף אותו לתנודות קיצוניות של חום גבוה או תת חום, שניהם מסכני חיים. גם ריאותיו של הפג אינן בשלות ומביאות לא פעם לקוצר נשימה, תמט של הריאות וצורך תכוף בהנשמות וטיפול בחמצן - טיפול שמסכן כשלעצמו את העובר. הכליות הצעירות של הפג אינן מיומנות עדיין בסילוק הפסולת הרעילה מהגוף ואיזון המלחים, מה שעלול להשפיע כמעט על כל רקמה בגופו.

הדבר הבולט בפגישה הראשונה עם התינוק הפג הוא מידותיו הקטנות. הפג נראה אפילו קטן עוד יותר כשהוא עטוף בצינורות שהוחדרו לגופו, כבלי חשמל ומכשור שסביבו. כיוון שעורו דק מאוד, אדום ואפילו שקוף, ניתן לראות את כלי הדם דרכו. אוזניו של התינוק דקות אף הן ולעיתים מקופלות ומעוכות. אלה עתידות להשתנות לכדי אפרכסת תקינה עם התפתחותו. הפג, למרבה הפליאה, שומע ורואה, אך ראייתו מוגבלת רק למה שקרוב אליו ולצבעים מנוגדים כמו שחור ולבן.

לידת פג היא פעמים רבות טראומטית להורים ולבני המשפחה, שחרדים באשר לסיכוייו להישאר בחיים. ההורים מתוסכלים, חשים אשמה ושואלים את עצמם לא אחת "מדוע זה קרה דווקא לנו". תחושת האשמה ניכרת במיוחד בקרב האמהות, שסבורות שהלידה המוקדמת התרחשה בגללן. צפצופי המכשירים בפגייה, חוסר הפרטיות והחרדות, מביאים גם כעסים על הצוות המטפל, על בן הזוג וגם על שאר הילדים בבית.

אבל צוות הפגייה מיומן ומורגל בתחושות האלה, ומאפשר להורים להסתגל אל הרך הנולד, תוך שהוא מדריך כיצד להתכונן לחיים האמיתיים. גם אחרי השחרור מהפגייה לא תם ונשלם הטיפול בו. ההורים נדרשים להמשיך אחת לחודשיים במעקבים במרפאות החוץ של הפגייה, לעבור קורס החייאת תינוקות, להקפיד על חום גוף תקין של התינוק, על ביקורים בטיפת חלב ועל קבלת כל החיסונים בתוכנית משרד הבריאות, ובתוך כך להיות ערים לכל שינוי חריג במצבו הכללי של התינוק.

באופן כללי, אם לא נמצאה בעיה רפואית קשה אצל הפג, הוא צפוי להיות ככל הילדים. חלק מהמחקרים הראו שכיחות מעט גבוהה יותר של הפרעות קשב והתפתחות אצל חלק מהפגים. מסיבה זו נדרשים ההורים להמשיך באופן רציף במעקב במכון להתפתחות הילד.

אנחנו מביאים בפניכם את הבעיות והמצבים הרפואיים השכיחים בפגים, ותשובה לשאלת השאלות - מתי חוזרים הביתה. ראשית, חשוב לדעת שפגות נקבעת אך ורק לפי שבוע ההריון: כל תינוק שנולד לפני סיומם של 37 שבועות הריון מוגדר כפג. משקל הילוד בעת הלידה אינו מעיד על פגות.

לפניכם סקירה של הסכנות הבריאותיות העיקריות האורבות לילוד הפג:

דימום תוך מוחי

אחת הסכנות המרכזיות העומדות בפני פגים היא IVH - דימום בתוך חדרי המוח. עד השבוע ה-34 להריון עטופים חדרי המוח ברקמה עשירה מאוד בכלי דם, שנוטים לדמם בשל מצבים לא יציבים שבהם מצוי הפג, כגון תנודות לחץ דם, זיהומים, נמק של המעיים, צורך בהנשמה מסיבית או התפתחות חזה אוויר. שכיחות הדימום התוך מוחי עולה ככל שיורד שבוע ההריון. כ-40% מהדימומים מתרחשים בשבוע ה-28.

הדימומים מתחלקים לפי דרגת החומרה שלהם: דרגה 1 היא הקלה ביותר וממוקדת לאזור עשיר בכלי דם. הדימום במצב הזה לרוב נספג מעצמו ואין לו כל משמעות לגבי ההתפתחות הנוירולוגית. דימום בדרגה 2 הוא משמעותי יותר וממלא את החדר במוח, אך לרוב נספג ואינו יוצר השלכות כלשהן על התפתחות הילוד.

דימום בדרגה 3 עלול לגרום להתרחבות של החדרים בשל הדם הממלא אותם, ואם אכן התרחש מצב כזה הילוד עתיד לסבול מפגיעות נוירולוגיות שונות, כמו חולשת שרירים או עיכוב בהתפתחות. ילדים שלוקים בדימום בדרגה 3 צריכים להישאר במעקב צמוד של מרפאת מעקב פגים והמכון להתפתחות הילד, כדי לאתר בזמן בעיות בהתפתחות ולספק פתרונות שונים, כמו פיזיותרפיה וגירוי חושים.

דימום בדרגה 4 הוא החמור מכולם ובו פורץ הדימום מחדרי המוח לתוך רקמת המוח. הדימום נספג בהמשך, אך מותיר נזק לרקמת המוח וגורם לנזק בהתפתחות הילוד. אם הדימום הוא בצד אחד של המוח (שעשוי משני חצאים), הילוד יסבול מחולשה של חצי גוף. אם הדימום מופיע בשני צידי המוח, מדובר בדימום החמור ביותר והוא עלול לגרום גם לשיתוק מוחין קשה. אצל חלק מהפגים, במקרים של דימום בדרגה 4, יש צורך בהחדרת צינור מהחדר שבו הצטבר הדימום אל חלל הבטן (שאנט חדרי-פריטוניאלי) כדי למנוע את ההרחבה הנוספת של המוח וגדילת הראש למימדים עצומים.

נזק לחומר הלבן המוחי

לויקומלציה סמוך-חדרית (PVL - Periventricular Leukomalacia) היא מצב שבו נפגעת רקמת המוח עקב מצבי חירום שבהם היה שרוי העובר ברחם, ובכלל זה זיהום של מי השפיר, ירידת לחץ דם או הנשמה מסיבית מדי. כל אלה גורמים לפגיעה בזרימת הדם למוח ולנזק מוחי. האבחנה של PVL נעשית על ידי אולטרסאונד מוחי. במקרים שבהם אובחן נזק מוחי כולל הטיפול השגחה למניעת הידרדרות נוספת ומעקב בהמשך במכונים להתפתחות הילד בהתאם לנזק הנוירולוגי שנגרם.

נמק המעי

על אף ההתקדמות בעולם הרפואה עדיין לא הצליחו מומחים לאתר את הסיבה הישירה שגורמת לאחת הבעיות המסוכנות ביותר בפגים: (NEC - Necrotizing Enterocolitis). מדובר בבעיה אופיינית לפגים שנגרמת כנראה מסוג המזון הניתן לפג אחרי לידתו, נפחו או הרכבו. מחקרים שנערכו בשנים האחרונות הראו שפגים שמוזנים בחלב אם סובלים פחות מ-NEC בהשוואה לפגים שניזונים מפורמולה.

נמק המעי מתאפיין באי סבילות לאוכל, עלייה בהיקף הבטן והרחבת המעי עד למצב שמביא להתנקבותו ולצורך בניתוח דחוף. מסיבה זו עורכים הרופאים מעקב דקדקני אחר היקפי הבטן של הפג, הופעת דם סמוי ביציאות ותזונתו, במקביל לניטור הדופק, הנשימה ולחץ הדם. כל שינוי בפרמטרים האלה עלול לבשר על כך שהפג מפתח NEC.

הטיפול בבעיה כולל הפסקת האכלה דרך הפה וטיפול אנטיביוטי. זאת כיוון שמניחים - אף שהדבר לא הוכח חד משמעית - שאחד הגורמים ל-NEC הוא חיידק שעשוי לחדור את דופן המעי ולגרום להופעת בועות אוויר (מצב שקרוי פנוימטוזיס). אם יש התנקבות ואוויר חופשי בחלל הבטן, מבוצע בפג ניתוח מיידי.

חוסר בשלות ריאתית

הבעיה העיקרית של הפגים בלידתם היא חוסר בשלות ריאתית, שנגרמת בשל חסר בחומר בשם סורפקטנט. מדובר במרכיב שמופרש בריאותיו של העובר החל מהשבוע ה-34 להריון ותורם להגדלת שטח הפנים ומניעת התמוטטות נאדיות הריאה - החלק הסופי של הריאות שבו מתבצעת תחלופת החמצן והפחמן הדו חמצני.

מצב זה של חסר בסורפקטנט גורם למחלת Hyaline Membrane Disease, שמשמעה חוסר בשלות ריאתית. בשל החסר בסרפקטנט נאדיות הריאה של הפג מכווצות ונחסמות, מה שמאלץ את הפג להפעיל כוח אדיר בעת הנשימה. במצב כזה מקבלת יולדת בשבוע הריון שנמוך מ-34 שתי זריקות צלסטון שמכילות סטרואידים. אלה מסייעים לבשלות הריאתית של הפג. במקביל מקבל הפג עם לידתו סורפקטנט שמופק מבעלי חיים בעזרת צינור שמוחדר לקנה הנשימה.

התינוקת הפגה הקטנה ביותר בעולם.  

התנשמות מהירה חולפת

מספר הנשימות התקין אצל הפג הוא 60 לדקה. בעת לידה ואגינלית יוצר לחץ המעבר דרך תעלת הלידה סחיטה של הנוזל מהריאות, ואילו בניתוח קיסרי, מאחר שהמעבר בתעלת הלידה לא קיים, עוברת תקופה של מספר שעות עד ימים עד לספיגה מוחלטת של מי השפיר. בתקופה זו עלולה להופיע נשימה מהירה (TTN - Transient Tachypnea of Newborn). המצב הזה חולף בתוך 48 שעות ואינו מסכן את חייו של הילוד.

נזק לרשתית

כמו שאר איברי גופו גם רשתית העין של הפג אינה מפותחת. הרשתית מתפתחת מחוץ לרחם, אך במצבים מסוימים של חסר חמצן נוצר שגשוג יתר של כלי הדם ברשתית, שצומחים לעיתים בכיוון לא נכון וגורמים להיפרדות הרשתית ולעיוורון, מצב שקרוי ROP - Retrolental Fibroplasia. מסיבה זו כל פג החל מגיל ארבעה שבועות עובר בדיקת עיניים לאיתור הבעיה, ובהמשך בדיקות עיניים חוזרות עד לשחרור מהפגייה ואחריו. פגים לוקים באופן שכיח גם בקוצר ראייה, כנראה על רקע התפתחות לקויה של מבנה העין. מסיבה זו זקוקים הפגים לבדיקות ראייה החל מגיל שישה חודשים ואילך.

PDA - Arteriosus Patent ductus

דוקטוס ארטריוזוס היא כלי דם שמחבר את מחזור הדם הכללי של הגוף למחזור הדם הריאתי. אצל עוברים כלי הדם הזה פתוח ומאפשר לעקוף את הריאות ולהסתמך רק על הדם שמגיע מהאם דרך חבל הטבור. אצל ילדים שנולדו במועד נסגר כלי הדם הזה בגיל 12 שעות, וכך מחזור הדם מתפצל לשניים: מחזור הדם הריאתי שעובר דרך הריאות ומקבל משם חמצן, ומחזור הדם הכללי שמעביר את הדם המחומצן לשאר אברי הגוף. הגירוי העיקרי לסגירת הצינורית הזו הוא מעבר של דם מחומצן דווקא.

אצל פגים, בשל הבעיה בחמצון, נותר כלי הדם הזה פתוח ומביא לזרימת דם ממחזור הדם הכללי של הגוף אל מחזור הדם הריאתי. התוצאה היא בצקת ריאות ותלות במכשיר הנשמה. המצב הזה קרוי PDA, וברגע שעולה חשד לקיומו מנסים לסגור את כלי הדם באמצעות התרופות אינדומד או איבופרופן. אם הניסיון לא עולה יפה, מבצעים קשירה של כלי הדם באופן חלקי. בפגים שאצלם כלי הדם נותר פתוח הוא עלול לגרום להתפתחות מחלת ריאות כרונית או אי ספיקת כליות.

מחלת ריאות כרונית

מחלת הריאות העיקרית בימים הראשונים של הפג נובעת מחסר בחומר סורפקטנט, אך לרוב היא חולפת בעזרת טיפול אחרי שבוע. עם זאת, תחתיה עלולה להתפתח מחלת ריאות כרונית אחרת הקרויה BPD, שנובעת מהנשמה בלחץ על ריאות לא בשלות. הטיפול במחלה זו מתבצע באמצעות אינהלציות או תרופות משלימות, שברוב המקרים מביאות להחלמה.

אחרי שסקרנו את הבעיות הרפואיות העיקריות, הנה עוד כמה דברים שצריך לדעת על פגים והטיפול בהם:

חיסונים

בישראל, פגים שנולדו בשבוע שנמוך מ-29 מקבלים חיסון נגד הנגיף RSV, שגורם לדלקת ריאות ויראלית ולקוצר נשימה חמור עד כדי צורך בהנשמה מלאכותית. מלבד זאת מקבלים הפגים בהמשך חייהם - כמו שאר הילדים - את חיסוני השגרה שבתוכנית משרד הבריאות. חיסון נוסף שטרם הוכנס לתוכנית החיסונים הוא הפרבנר, שמונע הדבקה בשבעה זנים של החיידק האלים פנאומוקוק. במקרים אלה ממליצים הרופאים להורים לממן מכיסם את החיסון, שניתן בשלוש מנות. עלות כל מנה 400 שקל.

שמיעה

כל הפגים צריכים לעבור מעקב שמיעה בשני אופנים: בדיקת סינון שמיעה שבה מגרים את הילוד בצליל ובוחנים את תגובתו, או בדיקה מדויקת יותר הקרויה BERRA, שבה נמדדת ההולכה החשמלית בסיב העצב של האוזן. בדיקת ה-BERRA מבוצעת לכל הפגים שמשק לם פחות מ-1.5 ק"ג ומצויים בסיכון מוגבר לבעיות שמיעה.

חמצן

חמצן הוא תרופה, וכמו כל תרופה גם הוא טומן בחובו סכנות - החל מפגיעה ברשתית העין ועד התפתחות מחלת ריאות כרונית. אחד המדדים לרוויון החמצן בדם אצל הילוד נקרא סטורציה - קורא אופטי שמוצמד לגופו של הילוד. אצל ילדים ומבוגרים רמת הסטורציה התקינה היא מעל 94%, אך אצל פגים הרמה התקינה נמוכה יותר וצריכה להיות מעל 88%. רמת סטורציה גבוהה מדי אצל פג היא אות אזהרה לכך שייתכן שניתן לו עודף חמצן, שעלול לגרום לנזק מאוחר.

אינקובטור

האינקובטורים מחולקים לשני סוגים - סגור ופתוח. אינקובטור פתוח הוא עמדה פתוחה שבה נוח לבצע פעולות שונות, אך חסרונו בכך שאינו מספק לחות מתאימה. האינקובטור הסגור מדמה את חלל הרחם, מאפשר לספק לחות גבוהה כדי שהפג לא יאבד נוזלים ויתייבש, מספק לפג חום מתאים ומבודד אותו מהסביבה המזוהמת. באינקובטור כזה מצויים שני פתחים עגולים שמאפשרים לטפל בפג בלי לפתוח את האינקובטור.

תזונה

כשמצבו של הפג מתחיל להתייצב, סמוך ליום השני לחייו, הוא מתחיל לקבל תזונה, תחילה בכמויות קטנות, כדי לגרות את רירית המעי שלו להתפתח. התזונה הטובה ביותר לפגים היא חלב אם שמתאים בדיוק לפג שנולד בשבוע ההריון שלו. חלב של אם שילדה במועד שונה בהרכבו מחלב האם של הפג, שעשיר יותר בחלבון ובמינרלים.

עד שהפג מגיע לכלכלה מלאה, שעומדת על כ-120 מ"ל לקילוגרם ליממה, הוא מקבל הזנה לתוך הווריד של תמיסה הקרויה TPN ומכילה חלבון, סוכר, מלחים, ויטמינים, שומן וקלוריות שמתאימים לגדילתו. עם זאת, ה-TPN עלול לגרום נזק לכבד, ולפיכך נמנעים מלתת אותו תקופות ממושכות שלא לצורך.

השחרור הביתה

השאלה הראשונה של הורים, ביום הראשון לשהות בפגייה, היא מתי הולכים הביתה. אך כמה ימים לפני השחרור, אחרי כחודשיים בפגייה, נכנסים הורים רבים לחרדה ומבקשים להישאר עוד. באופן כללי, השחרור מתבצע כשהפג הגיע לגיל 35 שבועות הריון, מסוגל לאכול דרך הפה, עולה במשקל ושומר על חום גופו ללא ירידות דופק לפחות חמישה ימים.

שחרור הפג הוא תהליך שנמשך כשבועיים, שבמהלכם מלמדות האחיות את ההורים כיצד לטפל בו, לרחוץ אותו ולהאכיל אותו. כל המשפחות מתבקשות לעבור קורס החייאת תינוקות וילדים, ובכך נבנה הביטחון של המשפחה יחד, עד לפרידה מהפגייה.

• ייעוץ רפואי: פרופ' לאה סירוטה, מנהלת מחלקת פגים וילודים במרכז שניידר לרפואת ילדים.
• הכותב הוא רופא מתמחה בביה"ח לילדים ספרא בתל השומר וכתב הבריאות של ynet.