פוסט טראומה: המלחמה על האבחון
חוויית דחק פוסט-טראומטית היא הפרעה נפשית אמיתית וקשה, אבל האובססיה שתרבות המערב פיתחה עם טראומות, גורמת לכך שיותר מדי אנשים זוכים לתווית של נפגעי טראומה ולא מקבלים טיפול מתאים. גיל גריגרוז קורא לחזרה לפרופורציות
אבחון אנשים כסובלים מהפרעות או מחלות נפשיות הוא נושא מורכב למדי. בניגוד למחלות פיזיות, שם אפשר לזהות במידה רבה של וודאות גורמי מחלה או סימפטומים פיסיים, יש בעייתיות רבה בעצם הגדרת המושג נפש, וגם הגדרה של מה יחשב הפרעה או בעיה.
עוד כתבות של גיל גרינגרוז:
- זיכרון שווא וזיכרון אמיתי: מה כבר ההבדל?
פסיכולוגים ופסיכיאטרים משתמשים במדריך הידוע בשם DSM (מדריך אבחוני וסטטיסטי להפרעות נפשיות) כמדד האולטימטבי לסיווג מחלות נפשיות. אבל חשוב לזכור שה-DSM נוצר על ידי בני אדם וככזה, הוא חשוף להטיות שונות ובעיקר מושפע מאוד מהתרבות המערבית, ומרוח התקופה.
שינויים רבים עברו על ה-DSM עם השנים, חלקם הגדול נובע לא מהתקדמות מחקרית גרידא או מהבנה טובה יותר של נפש האדם, אלא משינויים חברתיים ותרבותיים. כך למשל, המהדורה השביעית של המדריך מ-1974 הייתה הראשונה שלא סיווגה הומוסקסואליות כהפרעה, וכך "הבריאו" 10 מיליון אמריקנים ביום אחד.
בנוסף, חשוב לזכור שאין נייר לקמוס לאיבחון הפרעות נפשיות. הקריטריונים לאבחון מחלות מבוססים על מעין "רשימות מכולת" והמאובחן צריך להחזיק במספר מסוים של סימפטומים מתוך הרשימה (בדרך כלל חלק מהם הכרחיים), על מנת להיות מאובחן כסובל מהמחלה. אסור כמובן לשכוח שיש מידה רבה של סובייקטיביות מצד המטפל שקובע אם האדם סובל מסימפטום מסוים או לא.
עם הזמן, ה-DSM תפח ותפח למימדים עצומים ועוד ועוד הפרעות נפשיות נכללו בו. הדבר גורם לכך שאנשים פתאום סובלים ממחלות שבכלל לא היו מוכרות בעבר, ולכך שהפרעות מסוימות שכן היו מוכרות פתאום נהפכו נפוצות הרבה יותר.
קחו לדוגמא את האוטיזם. פעם הקריטריונים לאבחון אוטיזם היו נוקשים יותר, בעוד שהיום הם רחבים יותר וכוללים קריטריונים רבים יותר. האם זה אומר שיש היום יותר אוטיסטים מאשר לפני 20 או 50 שנה? לא בטוח.
נכון שהיום יש יותר פתיחות לאוטיזם וסביר להניח שהיו אוטיסטים שלא אובחנו בעבר מסיבות שונות. מצד שני, קל יותר להגדיר מישהו בתור אוטיסט והמספר בהכרח גדול יותר ממה שהיה על פי הקריטריונים הישנים.
או קחו את הדוגמא של הפרעות למידה. היום יש הרבה יותר אנשים שסובלים מהפרעות למידה, החל מדיסלקציה, וכלה בהפרעות קשב שונות כמו היפראקטיביות ו-ADD. כמובן שרבים מהאבחונים מבורכים ונובעים בין השאר מכך שאין סטיגמה בנוגע לסובלים מההפרעות הללו. מצד שני, נראה כאילו היד קלה על הדק האבחונים.
אסור לשכוח שלבני אדם יש מנגוני הגנה טבעיים להתמודדות עם בעיות שונות. צריך להזהר מאוד שלא לפגוע באותם מנגנוני הגנה עדינים שהם חלק בלתי נפרד מאיתנו. בדומה למקרים של החדרת זכרונות שווא, כך עיסוק יתר בהפרעות שונות יכולה להזיק יותר מאשר להועיל בזה שהוא מנציח את הבעיה.
כאשר שמים תווית על משהו כקיים, מאוד קל למוח שלנו לחשוב שזה באמת ככה, ודי בקלות אפשר למצוא אלף ואחת הצדקות והוכחות לקיומה של תופעה. לעומת זאת, אם נותנים לאנשים להתמודד עם בעיות בלי תיוגים מיותרים, יש סיכוי שהם יתגברו עליה ללא צורך בעזרה חיצונית, מה שגם עוזר ביצירת מנגנון הגנה בריא יותר לטווח הארוך.
לקוראים הקצת יותר מבוגרים, נסו לחשוב על הילדות שלכם. לפני 20 שנה ומעלה, כאשר מעט מאוד הפרעות קשב אובחנו אצל ילדים. אני מניח שרבים יכולים לחשוב על כל מיני התנהגויות שהיו חלק בלתי נפרד מכם בגיל הילדות, ושהיום היו מאובחנות כהפרעות קשב שונות. האם חוסר האבחון פגם בכם? אני מניח שבחלק מהמקרים התשובה שלילית.
אני לא בטוח שהיום, אבחון ילדים כבעלי הפרעות למידה, עוזר להתמודד עם הבעיה בצורה טובה יותר מאשר חוסר אבחון. ילדים הם היפר אקטיביים מטבעם ולפעמים נדמה שיותר נוח לנו לסווג אותם כסובלים מבעיה כלשהי, במקום לנסות לתת להם להתמודד עם האתגרים השונים לבדם. רק כשהבעיות חוזרות ונשנות ולא נראה שהם מצליחים להתמודד איתן, או אז הגיוני לפנות לעזרה מקצועית.
חברות של ציידים לקטים למשל, שבהן לא קיימת מערכת כל כך מסועפת של אבחונים וטיפולים נפשיים, לא נחשבות לפחות בריאות נפשית מחברות מערביות. אולי יש בהן פחות בעיות כיוון שחלק מהבעיות בחברה שלנו נובעות מחוסר אדפציה שהיא אינהרנטית לחיים בחברה המודרנית, אבל לא סביר שיהיו הבדלים כל כך קיצוניים ולדעתי חלק מההבדל נעוץ בתרבות האבחונים והטיפולים הנפשיים בחברה המערבית.
אבחון יתר של הלם קרב
לא מזמן הופיעה כתבה מעניינת בסיינטיפיק אמריקן שטוענת שזה בדיוק מה שקורה היום עם הפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD), בעיקר כזו שמופיעה כתוצאה ממלחמה, ושאבחון יתר שלה גורם יותר נזק מאשר תועלת לחיילים.
הפרעת דחק פוסט טראומטית בעייתית לאבחון בשני מובנים. ראשית, ממש לא ברור אם האבחון שלה שונה מזה של דיכאון או חרדה, מלבד העובדה שהיא מתרחשת רק במצבים טראומטיים ספיציפיים. שנית, כל מה שכתבתי על אבחונים ב-DSM, נכון בצורה מוקצנת בנוגע ל-PTSD.
PTSD לא הייתה קיימת עד סוף שנות ה-70, ונוצרה בעיקר בגלל חיילים שחזרו מוייטנאם. למעשה, במקור היא נקראת Post-Vietnam Syndrome. האירוניה היא, שיתכן שהמלחמות הנוכחיות שארה"ב מעורבת בהן בעירק ואפגניסטן, יובילו לשינוי הגדרת ה-PTSD, למרות שסביר שיהיה כמעט בלתי אפשרי לבטלו כליל כמחלה נפרדת, בגלל ההשלכות מרחיקות הלכת שיש לנושא על ביטוחים רפואיים.
הבעייה העיקרית היא עם מה שנקרא "תרבות" ה-PTSD וקיימת בצורה החזקה ביותר בארה"ב. נתחיל מהברור מאליו. חיילים רבים החוזרים משדה הקרב סובלים כדבר שבשגרה מתופעות שונות כמו נדודי שינה, או סיוטים בלילה. קיומן של התופעות הללו אינו מוטל בספק.
הבעיה מתחילה מארגוני חיילים שונים שאמורים לדאוג לרווחת החיילים. אותם ארגונים דוחפים חיילים רבים לחשוב שהם סובלים מ-PTSD וקובעים בצורה גורפת שרבים מהם אכן סובלים מהמחלה על סמך זכרונות קשים או כל סימן של מצוקה שהם מראים. הרבה פסיכולוגים ופסיכיאטרים שבודקים את אותם חיילים לא מפרידים בין מי שסובל מחרדה, דיכאון, או הלם תרבותי מהניסיון לחזור לחיים נורמליים, לבין אלו שבאמת סובלים מ-PTSD.
רבים מהסימפטומים שקשורים ל-PTSD הם תגובות נורמליות להתמודדות המורכבת עם מאורעות המלחמה והחזרה הביתה. סיווג של חיילים כאלו כסובלים מ-PTSD מתברר במקרים רבים כנבואה שמגשימה את עצמה. ברגע שנכנסים לטיפול במחלה, קל מאוד למצוא סימפטומים שיצדיקו את זה שהיא קיימת, ומכאן קלה הדרך לגרום לאנשים להרגיש שיש להם הפרעת דחק פוסט טראומטית. מעבר לכך, סיווגם של אנשים הסובלים מהפרעות אחרות כחולי PTSD, מביא להענקת טיפול לקוי.
הקריטריון הראשוני לקיומו של PTSD הוא קיומה של טראומה. זה נראה משהו טריוויאלי, אבל איך אפשר לדעת אם מישהו סובל מטראומה או לא? אנשים שונים שנמצאים בסיטואציה דומה יכולים לחוות את הדברים בצורה שונה מאוד, ועצם תאור הארוע לא בהכרח עוזר לנו להבחין ביניהם.
על פי המהדורה האחרונה של ה-DSM, הפרעת דחק פוסט טראומטית מאופיינת בתגובה של פחד, חוסר אונים או אימה, מאירוע טראומתי. טראומה מוגדרת כמצב שבו אדם נכח, חווה, ראה או השתתף בארוע שמערב מוות או פציעה חמורה (או שמוות או פציעה כזו הם אפשרות ממשית). בנוסף, חייבים להופיע סימפטומים נוספים כמו חוויה מחדש של הארוע דרך סיוטי לילה או פלאשבקים, נסיגה או חוסר תחושה, עצבנות וחוסר מנוחה, נדודי שינה, חרדה, חוסר ריכוז, תוקפנות - כל אלה למשך יותר מחודש, ובצורה שמשבשת את החיים ופוגעת ביחסים החברתיים עם אחרים ובתפקוד היומיומי.
הבעיה עם ההגדרה הזו היא כפולה. PTSD היא הפרעה ייחודית בכך שהיא מוגדרת על ידי קיומו של אירוע חיצוני. כשה-PTSD התווסף לראשונה ל-DSM ב-1980, לא הייתה קיימת מחלוקת בקשר לאמיתותם של ארועים כאלה, אבל כפי שידוע הזיכרון האנושי גמיש, מתעתע ובר עיצוב, ואי אפשר לסמוך עליו כמקור מהימן של מידע.
במחקר שנעשה על חיילים אמריקנים שחזרו ממלחמת המפרץ הראשונה ב-1991, נשאלו הנבדקים לגבי החוויות הטראומטיות שלהם משדה הקרב חודש לאחר חזרתם מהמלחמה, ושוב לאחר שנתיים. לאחר שנתיים, 70% מהחיילים דיווחו על אירועים טראומתיים כמו מותו של חייל או פציעות חמורות, שלא דיווחו עליו בדיווח הראשוני. 24% מהחיילים דיווחו על שלושה אירועים כאלו ויותר. החיילים שדיווחו על "זיכרונות" חדשים הם אלו שהייתה להם נטייה גדולה יותר לדווח על סימפטומים של תיסמונת דחק פוסט טראומטית.
ריצ'רד מק'נלי (Richard McNally), אחד החוקרים הבכירים בתחום הטראומה וגם בנושא זיכרונות השווא, סבור שחיילים מייחסים סימפטומים של חרדה, דיכאון וכו', לזיכרון שמקבל משמעות חדשה ובמקרים רבים לזיכרון מזויף, על מנת ליצור סדר חדש והגיוני בחייהם.
בעיה נוספת היא שקשת הסימפטומים המתוארת כאן מאפיינת גם הרבה הפרעות אחרות, והן יכולות להופיע אצל אנשים שבכלל לא סבלו מטראומה. מחקרים שנעשו מצאו שקשה מאוד להבחין בין מי שסובל מטראומה למי שאובחנו כסובלים מדיכאון קליני למשל. קשה מאוד לבודד את האנשים שסבלו בוודאות מטראומה, ואם אי אפשר לאבחן אותה בוודאות כיצד ניתן לטפל בה ביעילות? על מנת לסבך אך העניינים עוד יותר, מחקרים מראים שחיילים שסבלו מפגיעות ראש כתוצאה מפיצוץ, סובלים מסימפטומים זהים כמעט לחלוטין לאלו של PTSD.
חזרה ממלחמה היא ללא ספק מאורע לא פשוט. החוויות של המלחמה עמוקות ודורשות עיבוד, העבודה שהחיילים עבדו בה אולי לא קיימת יותר, יחסים עם בן או בת הזוג אינם כמו שהיו בעבר, וכו'. חוקרי PTSD מציעים להסתכל על החזרה לשגרה לא כניסיון להתגבר על הפרעה פוסט טראומטית אלא כחלק מחוויה נורמלית, גם אם לא פשוטה, של חזרה לחיים נורמליים ולהחלמה ממאורעות המלחמה.
המאבק על צמצום ההגדרה של הפרעה פוסט טראומטית נמצא כרגע במלוא עוזו מכיוון שבשנת 2012 אמורה לצאת הגירסה החדשה של ה-DSM. המאבק הוא בחלקו הגדול כלכלי, תרבותי ואפילו פוליטי. PTSD קיים ללא ספק, ומי שסובל ממנו צריך לקבל את הטיפול המתאים, אבל התרבות שרואה בטראומה חזות הכל, והאובססיה שיש לנו עם טראומות יכולות לגרום לשיבושים קשים בחיי אנשים שלא לצורך ויש לקוות שנחזיר את הטראומה למימדים קצת יותר פרופורציונליים.
המאמר התפרסם בבלוג של ד"ר גיל גרינגרוז , אנתרופולוג אבולציוני המלמד באוניברסיטת ניו-מכסיקו
לפנייה לכתב/ת 
