רגע גורלי: ביקור בוועדה הרפואית בביטוח לאומי

אוהד התייצב מול הוועדות הרפואיות של המוסד לביטוח לאומי לאחר שנפגע בתאונת עבודה בידו הדומיננטית. כתוצאה מהפגיעה, סבל אוהד גם מתגובה פוסט-טראומטית, אשר התבטאה בין היתר, בפגיעה ביחסי האישות שלו עם אשתו בכלל, ובתפקודו המיני בפרט.

• ביטוח לאומי מציג: לא עוזבים בי"ח בלי עו"ד
• רופאי ביטוח לאומי למשותק בידו: לך תמיין ביצים
• תוכנה חדשה תחזיר לכם כסף מביטוח לאומי
  

בוועדות הרפואיות, נשאל אוהד ע"י מזכירת הוועדה על תלונותיו, והוא סיפר על הפגיעה ביד, אך הרגיש נבוך מאוד לחשוף את עניין הפגיעה הנפשית והפגיעה בתפקודו המיני, דבר אשר הוביל בסופו של יום לקביעת שיעור נכות נמוכה מזו אשר היה מקבל, לו היה מתגבר על הבושה.

תחושת המבוכה עלתה לו ביוקר, שכן תוספת אחוזי נכות היתה עשויה להעביר אותו מקבלת מענק חד פעמי מביטוח לאומי, לקבלת קצבה חודשית כל חייו, פער של מאות אלפי שקלים.

אין זה סוד כי מעמד ההתייצבות מול הוועדות של הביטוח הלאומי, הגם שהוא נמשך דקות ספורות, עשוי להיות לא פשוט, ובמקרים רבים, התנהלות שגויה של המבוטח, השפיעה במישרין על החלטת הוועדה ואף הובילה לדחיית התביעה.

בין אם מדובר בוועדות רפואיות לעניין נכות כללית ובין אם מדובר בוועדות רפואיות הדנות בנכות בעקבות פגיעה בעבודה, יש לפעול באופן מסודר בכדי לוודא כי את קבלת מירב הזכויות הרפואיות המגיעות למבוטח.

להלן מקבץ של עצות שנכתבו "ביזע ודמעות" של מבוטחים, שנוכחו להבין מאוחר מדי כי פעלו באופן שגוי מול הוועדות הרפואיות של המוסד לביטוח לאומי.

הזיכרון עלול לחמוק ואיתו גם ההכרה בנכות

גם אם אתם משוכנעים שיש לכם זיכרון מעולה, הוא עלול לבגוד בכם בדקות הספורות אשר מוקצבות לכם בפני הוועדה הרפואית. בכדי להימנע מסיטואציה כזו. הכינו רשימת ליקויים מסודרת והיעזרו בה בפני הוועדה הרפואית. עברו מכף רגל ועד ראש וכתבו על דף כל בעיה או ליקוי ממנו אתם סובלים.

תנו את הכבוד הראוי לכל ליקוי וליקוי

פעמים רבות מבוטחים הסובלים מליקוי רציני ודומיננטי, מזניחים את הליקויים הנוספים הקטנים יותר, אשר ברגע האמת עשויים להכריע אם דין התביעה להתקבל או להידחות. בתביעה לנכות כללית לדוגמא, החוק קובע כי יש תנאי מקדים לזכאות הוא כי המבוטח הגיע לסף רפואי משוקלל של 40% נכות רפואית (כאשר אחד הליקויים מקנה 25% נכות) או לחילופין 60% נכות רפואית משוקללת. היינו, גם ליקוי קטן של 10% נכות עשוי להיות קריטי, ולהכריע את התביעה.

מבוטח אשר מגיע לוועדה עם תלונות אורטופדיות בשל מגבלות תנועה בגב ובצוואר, עשוי לקבל 20% נכות בגין כל אחד מהליקויים, ובסה"כ בחישוב משוקלל יקבל 36% נכות רפואית, ותביעתו תדחה. אם אותו מבוטח היה מתלונן אף על עודף משקל, יתכן והיה עובר את הסף הרפואי הנדרש, וממשיך בתהליך לבדיקת יכולת השתכרותו. בצדק תאמרו כי הרופא בוועדה יכול לראות בעצמו כי מדובר באדם הסובל מעודף משקל, אלא שבהיעדר תלונה ספציפית מצידו של המבוטח, לא תמיד יבוא הדבר לידי ביטוי בפרוטוקול, ויזכה את המבוטח בנכות המגיעה לו.

הכינו אוגדן מסמכים למופת

חשוב לסדר את המסמכים באופן כרונולוגי או לפי נושאים ולהתמצא בתיק הרפואי בכדי לדעת "לשלוף" את המסמך הנכון הנדרש בכל רגע נתון. במידה ולא העברתם את המסמכים לביטוח לאומי לפני מועד הוועדה, יש לוודא כי יש בידכם העתק של כל מסמך, אותו אתם מוסרים לוועדה הרפואית בעת הבדיקה.

עצור. היכן בדיקות ההדמיה?

אל תשכחו להביא אתכם לוועדה הרפואית את כל הדיסקים של בדיקות הדמיה, ולא רק את תוצאות הפענוח של אותן בדיקות. לא פעם הרופאים בוועדות מבקשים להתרשם מבדיקות ההדמיה באופן עצמאי. כאשר מדובר בוועדה רפואית הדנה בפגיעה בעבודה, יש חשיבות להביא גם בדיקות הדמיה קודמות, ככל שישנן, וזאת לצורך השוואה ביניהן.

לבדיקות ההדמיה משקל רב בקביעת אחוזי הנכות, וכן בהחלטה אם יש חלילה להפחית את אחוזי הנכות אשר נקבעו למבוטח, בשל פגיעה קודמת באיבר הפגוע. במידה ושכחתם להביא אתכם את הבדיקות, הציעו לוועדה להמתין עם החלטתה עד שתמציאו את הבדיקות כאמור, או לחילופין בקשו לזמן אתכם למועד חדש. ההחלטה כמובן לפי שיקול דעתה של הוועדה.

הכרה רטרואקטיבית

לעיתים יש לוועדה הרפואית סמכות לקבוע נכות גם רטרואקטיבית, ולכן כדאי לוודא כי המסמכים הרפואיים מתייחסים לכל התקופה הרלוונטית בה הנכם סובלים מהליקויים. כך לדוגמא מבוטח אשר פנה לרופאים בקופת חולים והצטייד במסמכים עדכניים לגבי הליקויים מהם הוא סובל, ולא דאג כי אותם אישורים יציינו כי הוא סובל מהליקויים מזה מספר שנים, הפסיד קצבת נכות כללית לתקופה רטרואקטיבית בסך של אלפי שקלים. ככלל, מומלץ ביותר שלא להעלות טענות לא מבוססות, כי אם לוודא שכל ליקוי רפואי אותו אתם מעלים בפני הוועדה, מגובה במסמך רפואי עדכני.

תצאו מ"הפוזה" של הרופא

בפני הוועדה הרפואית עליכם להעלות את תלונותיכם ולאו דווקא לדבר על הממצאים והאבחנות הרפואיות. השאירו לרופאים בוועדות הרפואיות לקבוע את האבחנות על סמך תלונותיכם והתיעוד הרפואי, לפחות בשלב ראשון של ההליך. כך לדוגמא, הוועדה הרפואית מצפה ממבוטח הסובל מנימול ורדימות בכפות ידיו, כי יתלונן כל תחושות אלה, ולא יאמר לרופא כי הוא סובל מתסמונת התעלה הקרפלית, הנגרמת עקב לחץ על העצב המדיאני באיזור שורש כף היד.

בריחת שתן או בריחת כסף

אין ספק שזה מביך לשטוח בפני הוועדה את העובדה שאת סובלת מבריחת שתן, או שאתה לוקה באין אונות. לפיכך, אם מתעורר ולו לרגע החשש שמא פיכם יידום במעמד הבדיקה של הוועדה הרפואית, מוטב לבחון בכובד ראש את האפשרות להסתייע בגורם מומחה שיידבר בשמכם. אמנם בדיון נוכחת גם מזכירת הוועדה הרושמת מילה במילה, והדבר לא תורם ליצירת אווירת נינוחות ושחרור, יחד עם זאת, אם לא תתלוננו, לא תתוגמלו, ולא פעם מדובר בסכומי כסף משמעותיים.

אתם לא חותמת גומי

לפני שאתם חותמים "כאן כאן וכאן" קראו את הפרוטוקול וודאו כי אכן כל תלונותיכם נרשמו ע"י מזכיר הוועדה. אם הושמטה תלונה כלשהי, בקשו כי תרשם לפני שאתם חותמים על הפרוטוקול. גם אם אתם רוצים רק לסיים וללכת, עדיין חשוב שתקראו את אשר נכתב בפרוטוקול לפני שאתם חותמים עליו. זכרו כי לא מדובר באקט פרוצדורלי בלבד, אלא בתלונות מהותיות שיש להן חשיבותו מכרעת בהליך קביעת הנכות.

אל תהרהר, תערער

במידת הצורך, נצלו את זכותכם להגיש ערר על החלטת הוועדה הרפואית. בשלב זה כדאי לשקול ברצינות להיוועץ בעורך דין. כדאי שתדעו, כי אמנם לוועדה הרפואית אשר תדון בערעור שהגשתם יש סמכות, בין היתר, להפחית את אחוזי הנכות אשר נקבעו לכם, אלא שאם בכוונתה לעשות כן, עליה להזהיר אתכם קודם לכן, ולאפשר לכם למשוך את הערעור ולהשאיר את אחוזי הנכות אשר נקבעו ע"י הוועדה עליה ערערתם.