פיצוי מהביטוח? רק אם את מרותקת למיטה

איך הייתם מרגישים אילו מוכר המזגנים שלכם היה טוען בבית המשפט כי המזגן שמכר לכם אמנם אינו מסוגל לקרר, אך הדבר רשום באותיות הקטנות של חוברת ההפעלה? הייתם בוודאי מרגישים שהיצרן חושב שהוא יכול למכור לוקשים גם לשופט.

• כיסוי מוגבל: מה שווה ביטוח אובדן כושר עבודה? 
• מובילות התלונות של הציבור: ביטוח ישיר ושירביט
  

בתחום הביטוח, הטענה שלגיטימי לרוקן את הביטוח מתוכן באותיות הקטנות של הפוליסה, נשמעת בכל יום בבתי המשפט. הנה דוגמא חיה:

סינטיה סולומון עבדה כמזכירה בבית ספר בכרמיאל. מדי יום עסקה בהדפסות, צילומים ומשלוח פקסים. כך משך 15 שנה. בשנה ה-16 החלו להופיע כתמים ותפרחת על העור. התלוו אליהם תחושות גירוי וגירוד. הרופאים אבחנו דלקת עור (דרמטיטיס) קשה. בבדיקות רפואיות התברר כי סולומון אלרגית ל- PPD, חומר המצוי בדיו של מדפסות, טונרים ומכונות צילום.

כדי למזער את החשיפה לחומר המזיק, הורו הרופאים המטפלים להימנע מעבודות מזכירות. עיריית כרמיאל ניסתה לשבץ אותה בעבודות חילופיות, אולם גם אלה היו כרוכות במגע עם החומר המזיק. בסופו של דבר, בחלוף שנה של אובדן כושר עבודה, לא היה מנוס וסולומון פוטרה מעבודתה.

תוכיחי שאת מרותקת

בדיוק למצבים כאלה, נאמר לסולומון על ידי וועד העובדים, רכשנו מכספך, בחברת הביטוח מנורה, כיסוי ביטוחי למחלות. הכיסוי, הוסבר לסולומון, מהווה חלק מפוליסת ביטוח מחלות קולקטיבית של עובדי העירייה.

מצוידת בחוות דעת רופא, אשר קבע חד משמעית כי היא אינה מסוגלת לשוב לעבודתה ואף לא לעבודה אחרת, פנתה סולומון למנורה וביקשה את המגיע על פי הפוליסה.

אם הקורא יחשוב לרגע שמדובר בסכום היכול להספיק לפרנסת אדם, טעות בידו. כל כולו, מדובר בפיצוי שבועי בסך 600 שקל, למשך תקופה מקסימלית בת 52 שבועות. גם סכום זעום זה, כפי שנראה מיד, סירבה מנורה לשלם.

כדי לזכות בכספי הביטוח, הסבירו מסלקי התביעות במנורה לסולומון, לא מספיק שתהיי חולה. גם לא די בכך שהמחלה תשלול ממך את היכולת לשוב לעבודה. עליך להוכיח כי את מרותקת לביתך או לבית החולים.

סולומון לא הייתה מרותקת לביתה ולא לבית החולים. אולם היא באמת לא הייתה מסוגלת לשוב לעבודתה. או אז התעורר בה זעם. היא הבינה כי למעשה הפוליסה לא נועדה אלא למקרים נדירים שבנדירים. הסיכוי להעביר פיל בקוף המחט גדול מהסיכוי לזכות בכספי הפוליסה.

"תנאי דרקוני"

סולומון לא ויתרה. היא פנתה לבית משפט השלום בחיפה. השופטת תמר נאות פרי עיינה בפוליסה וגילתה שאכן רשום בה כי רק "מחלה המרתקת את המבוטח לביתו, או לבית חולים" מזכה בפיצוי.

ייאמר מיד, רוב השופטים, למרבה הצער, היו מרכינים ראש בפני חברת הביטוח ופוסקים: מה שכתוב בפוליסה קדוש. אין להרהר אחר הכתוב.

למזלה של סולומון, לא כך נהגה השופטת נאות פרי. השופטת הבינה מיד ש"כאשר הרופא מנפיק תעודת מחלה, ברי כי אין הכוונה שהמבוטח לא יכול לצאת מהמיטה. אף מי שחולה במחלות קשות ביותר יכול תמיד לעבוד בעבודה מסוימת, מצומצמת, שעה בשבוע, מהבית, דרך הטלפון".

השופטת גם הבינה שמי שניסח את הפוליסה היא חברת הביטוח ומולה לא ניצב מפקח על ביטוח שבדק את תנאי הפוליסה ומצא שהם מהווים תמורה נאותה לכספו של המבוטח. בקיצור, השופטת נאות פרי התקוממה על התנאי הדורש שהמבוטח יהא מרותק למיטה וקבעה כי הוא "תנאי דרקוני, המרוקן מתוכן כמעט לחלוטין את ביטוח המחלות. הוא מצמצם את המקרים בהם תקום זכאות לפי הפוליסה לכדי אבסורד".

בסופו של דיון, השופטת פסקה כי מנורה חייבת לשלם לסוקולוב את מלוא התשלומים החודשיים עבור מחלתה בתוספת הוצאות משפט ושכר טרחת עורך דין בשיעור 20%.

בשולי הדברים ייאמר כי בפוליסות רבות, רבות מידי שזורים מוקשים בדמות אותיות קטנות, המרוקנים אותן מתוכן. כך הובא במדור זה פסק דין בו התברר כי הכיסוי לגידול במוח מרוקן מתוכן משום שכל גידולי המוח למעשה מוחרגים. באותו אופן גילה בית המשפט כי הביטוח להתקף לב מרוקן מתוכן משום שהרופאים כבר הפסיקו מזמן לבדוק גלי Q המהווים תנאי לתשלום תגמולי הביטוח.

הגיע הזמן שהמפקח יתערב וישים קץ לתופעה זו בה מבוטחים נאלצים, בנפול עליהם אסון, לעבור שנים של התדיינויות בבתי המשפט כדי לממש פוליסות עבורן שילמו משך שנים במיטב כספם.