הביטוח והקופה מתקוטטים: מי יממן את החולה?
מאז שינוי החוק, במקרה של תאונה תממן קופת החולים טיפולים שכלולים בסל הבריאות. אלו שאינם כלולים בסל ימומנו על ידי חברת הביטוח. אך החלוקה הזו לא ממש ברורה, ובפועל לא מעט נפגעים נופלים בין הכיסאות כששני הגופים מסרבים לשלם
סל הבריאות שאנו מקבלים מקופות החולים הוא דל ומצומצם. כך, למשל, אם ניפגע בתאונת דרכים, קופת החולים לא תספק את כל הטיפולים הדרושים לשיקומנו. לפיכך, אנו חייבים לפנות לתאגידי הביטוח הפרטיים ולרכוש "פוליסת ביטוח חובה". בתמורה אנו אמורים לקבל סל בריאות רחב, שיספק לנו את כל הטיפולים הדרושים.
ואולם, בתחילת שנת 2010 חתמו ראש הממשלה, בנימין נתניהו, ושר האוצר, יובל שטייניץ, על חוק המאפשר לתאגידי הביטוח להמשיך ולגבות פרמיות עבור סל בריאות רחב - אבל לספק סל בריאות מצומצם. החוק נקרא בציניות "חוק ההתייעלות הכלכלית".
אותו חוק פותח במילים גבוהות. מטרתו "לאפשר למשק הישראלי להתמודד עם השפעות המשבר הכלכלי-העולמי, להביא לצמיחת המשק ולצמצם פערים כלכליים-חברתיים". בפועל, בתחום הביטוח אין בין החוק לבין צמיחת המשק לא כלום. החוק מביא לצמיחת רווחי תאגידי הביטוח בלבד ורק מגביר את הפערים הכלכליים והחברתיים.
וכך למה? לפי המצב המשפטי הקודם, תאגידי הביטוח היו חייבים לממן את כל הטיפולים הרפואיים לנפגעי תאונות דרכים, אלה שבסל הבריאות, ואלה שמחוץ לסל.
חוק ההתייעלות הכלכלית שינה מצב פשוט זה, תוך פיצול האחריות למימון: טיפולים הכלולים בסל הבריאות ימומנו כעת, על-ידי קופות החולים, תמורת נתח מהפרמיות שאנו משלמים לתאגידי הביטוח. אותם טיפולים רפואיים שאינם כלולים בסל הבריאות, ימשיכו להיות ממומנים על-ידי תאגידי הביטוח.
מי יממן את הטיפול?
אך מה קורה אם קופות החולים ותאגידי הביטוח לא מסתדרים ביניהם בשאלה מה כלול בסל הבריאות? לכך אין בחוק תשובה. כספי הפרמיות שלנו נשארים בידי תאגידי הביטוח ואנו נופלים בין הכיסאות.
קופת החולים תסרב לתת לנו את הטיפול בטענה שהוא לא בסל. תאגיד הביטוח יסרב לממן את הטיפול בטענה שהוא כן בסל. נפגע תאונת דרכים שבידו כסף למימון ביניים, יקבל את הטיפול. מי שאין בידיו כסף למימון ביניים, יתפלל לרחמי שמים.
עם קבלת "חוק ההתייעלות הכלכלית", התרענו על כך שמדובר במצב בלתי נסבל. ביקשנו מהמפקח על הביטוח להוציא הוראה ברורה לתאגידי הביטוח בה ייקבע בלשון חדה כתער כי אם קופת החולים תסרב לספק טיפול מסוים, תאגיד הביטוח יממן אותו ויגיש תביעה להחזר נגד קופת החולים.
מבלי להטריד את הנפגע. הוא הנפגע הרי שילם לתאגידי הביטוח את כל הפרמיות. אלא שלמרבה הצער, המפקח לא שעה לתחינתנו.
בינתיים, פגועי גוף ונפש קשים ביותר, אומללים לפי כל קנה מידה שהוא, נכתשים בין כתלי בית המשפט בהתקוטטות שבין תאגידי הביטוח לקופות החולים. אחד ממקרים אלה, אחד מני רבים, יובא מיד.
מומחה? מטעם מי?
הגורל לא האיר פנים לא' כבר בהיותה ילדה. הוריה נפטרו והיא גדלה במשפחה אומנת. בגיל 22 הגורל הכה בה שוב. היא נפגעה קשה ביותר בתאונת דרכים. כנוסעת, לא באשמתה. אין איבר בגופה שלא נפגע. היא הפכה לסיעודית.
במשפט הפיצויים המתנהל בבית המשפט המחוזי מרכז, מינתה השופטת אסתר שטמר, מומחה לשיקום בתחום הנוירולוגי, כדי שיקבע את צרכיה הרפואיים של א'. המומחה הגיש את חוות דעתו ותאגיד הביטוח קרנית, הזדעק והגיש חוות דעת של פרופסור עדי חרמוני.
לשם מה הוגשה חוות הדעת? שימו לב להתנשאות: ראשית, כדי שהפרופסור ילמד את השופטת איך צריך לפרש את חוק ההתייעלות הכלכלית. המטרה השנייה, כדי שהפרופסור ילמד את השופטת כי תאגיד הביטוח אינו חייב לממן את הטיפולים הרפואיים והפרה-רפואיים שהומלצו על ידי המומחה לשיקום משום שהם נמצאים בסל הבריאות וטועה קופת החולים אם היא סבורה אחרת.
השופטת שטמר הבחינה מיד כי בעצם תאגיד הביטוח לא סומך עליה והביא את הפרופסור כדי שיחליף אותה, כלשונה: "חוות דעתו של פרופסור ערמוני נוגעת לפרשנות חוק... תחום שנתון כמובן לשיקול דעתו של בית המשפט".
מעבר לכך, מזכירה השופטת לנציגי תאגיד הביטוח, כי הסוגיה כבר הגיעה לבית המשפט העליון וזה קבע בפשטות כי לא מקובל עליו שתאגיד הביטוח יתקוטט עם קופת החולים והנפגע יזדקן בינתיים בין כתלי בית המשפט עד שתוכרע השאלה אם טיפול מסוים מצוי בסל הבריאות או לא.
נציג קופת החולים, כך קבע העליון, יזומן לדיון ויעיד אילו שירותים, מתוך מכלול השירותים הרפואיים שהנפגע זקוק להם, עתידה קופת החולים לספק. בית המשפט לא יהרהר אחר עדות זו אלא יחייב את תאגיד הביטוח בתשלום כל טיפול שקופת החולים תטען כי הוא אינו מצוי בסל הבריאות. אם תאגיד הביטוח יחשוב שהטיפול מצוי בכל זאת בסל הבריאות, יהא עליו לפנות לבית הדין לעבודה ולתבוע שם מקופת החולים את החזר התשלום עבור הטיפול. אולם קודם כל עליו לשלם עבור הטיפול, גם אם הוא סבור שהוא מצוי בסל הבריאות של קופת החולים.
באמצעות חוות דעתו של פרופסור ערמוני, ממשיכה השופטת, מבקשים תאגידי הביטוח לעקוף את הפרוצדורה הפשוטה שקבע בית המשפט העליון. דיון בחוות דעת מהסוג של פרופסור ערמוני, יחייב את הנפגעים בהקצאת משאבים מיוחדת ונוספת לדיון בשאלת חלוקת נטל הטיפולים. במקום לייעל ולפשט את הליך פסיקת הפיצויים, הדיון בחוות הדעת יסרבל אותו.
מעבר לכל אלה, הטרידה את השופטת העובדה, שפרופסור ערמוני אינו מומחה בלתי תלוי. הוא משמש יועץ לתאגידי הביטוח. הוא גם בעלים של חברה המספקת לתאגידי הביטוח שירותי מחשב לניהול התשלומים לספקים הרפואיים בגין נפגעי תאונות דרכים.
"מכל הנימוקים שפורטו לעיל" פוסקת השופטת שטמר, "נראה כי משקלה של חוות הדעת של פרופסור ערמוני נמוך עד אפסי. על כן החלטתי שלא לקבלה".
מפחיד לחשוב מה היה קורה לולא היו לנו שופטים שיודעים לאחוז את השור בקרניו ולמנוע את העוול בעודו באבו.
לפנייה לכתב/ת 
