כלל: נפגעת פעמיים באותו איבר? אין ביטוח
כשביקש עופר לממש את הביטוח שרכש, בעקבות פציעה בברך, החליטו בחברת הביטוח כי הנזק לא מכוסה. מדוע? בעבר היתה לו כבר פציעה בברכו. הם לא ממש התייחסו לעובדה כי בפוליסה נכתב במפורש אחרת. לרוע מזלו, גם השופטת לא ממש הבינה את הטריק של המבטחת
עופר גרבי נחבל בתאונת עבודה. הפגיעה הייתה בברך ובקרסול. היא שיתקה אותו מעבודה משך חמישה וחצי חודשים.
- הביטוח והקופה מתקוטטים: מי יממן את החולה?
"לכל רגע בחיים יש כלל", נזכר גרבי בפרסומת המשכנעת שהניעה אותו לרכוש ביטוח לאובדן כושר עבודה בחברת הביטוח כלל. גרבי העביר לכלל אישורים רפואיים המעידים על מצבו. מהר מאוד גילה כי ברגע בו היה זקוק לכלל, היא לא הייתה שם בשבילו.
למה אתה מטריד אותנו, נזפו בגרבי מסלקי התביעות ב"כלל", הרי נפגעת בברך. גרבי לא הבין. כשרכשת את הביטוח, הסבירו מסלקי התביעות, הצהרת כי עברת תאונת קטנוע שפגעה לך בברך ימין.
זה נכון, הודה גרבי, מה שהצהרתי אמת ויציב.
על בסיס הצהרה זו, רשמנו בפוליסה שלך החרגה. כל פגיעה בברך ימין, אינה מכוסה.
גרבי נדהם. הוא קרא את הפוליסה ומצא כי אכן רשומה בה החרגה, אבל לא לכל פגיעה עתידית בברך, אלא רק לפגיעה הישנה מתאונת הקטנוע, או להחמרתה של אותה פגיעה ישנה.
יתאייש או יפול על שופט חסר הבנה
אתם לא קוראים נכון את מה שאתם רשמתם, ניסה גרבי להסביר לנציגי כלל. לא רשום בפוליסה כי כל פגיעה בברך ימין לא מכוסה. רשום שרק הפגיעה הישנה, מתאונת הקטנוע, או החמרתה של הפגיעה הישנה לא מכוסים. בין הפגיעה החדשה בברך, המשיך גרבי בניסיונותיו לשכנע את מסלקי התביעות בצדקתו, לבין הפגיעה הישנה אין כל קשר. הפגיעה הנוכחית בברך, גם לא מהווה החמרה של הפגיעה הישנה. זו פגיעה חדשה לגמרי.
כפי שהקורא המנוסה יכול כבר להבין, טענותיו של גרבי נפלו על אוזניים ערלות. מדוע? מפני שנציגי כלל קיוו, כנראה, כי יקרה אחד משלושת הדברים הבאים: או שגרבי יתייאש ולא יפנה לבית המשפט, או שג'רבי יפנה לבית המשפט אבל ייפול על שופט המתקשה בהבנת הנקרא, או שיפול על שופט שאינו מבין בביטוח. אחרת אין כל אפשרות להבין את עמדת נציגי כלל אל מול הנוסח הברור של ההחרגה.
למזלם הרע של נציגי כלל, שתי תקוותיהם הראשונות לא התממשו. גרבי פנה לבית המשפט לתביעות קטנות ברמלה ונפל על שופטת שהבינה את הנקרא. למזלם הטוב, אותה שופטת, הבינה אמנם את הנקרא, אך התעלמה ממושכלות יסוד בביטוח.
נתחיל בהבנת הנקרא. הרשמת הבכירה צבייה גרדשטיין פפקין, שמונתה לדון בתיק, הבינה מיד כי ההחרגה, כלשונה, לא חלה על הפגיעה מתאונת העבודה. "פרשנות כלל", קבעה הרשמת, "לפיה יקום וייפול דבר לפי האיבר הנפגע ולא לפי מהות הפגיעה, חוטאת ללשון ההחרגה. לו הייתה כלל מבקשת להחריג את ברך ימין היה עליה לעשות כן מפורשות ולא לרשום כי אין כיסוי לבעיה הרפואית הקיימת או להחמרה של הבעיה הרפואית הקיימת".
לא זו אף זו: הרשמת מתבלת את הבנת הנקרא בשני כללים חשובים ביותר בפרשנות פוליסות ביטוח. הראשון קובע, כלשון השופטת, כי "חריג בפוליסה יפורש באורח מצמצם". השני קובע כי כשמדובר בחריג, חברת הביטוח חייבת לשכנע כי הפירוש שלה הוא "הפירוש הסביר היחיד של החריג בנסיבות העניין".
נטל הוכחה הופנה למבוטח במקום למבטחת
לכאורה, על בסיס שני כללים אלה ולשונו המפורשת של החריג, הייתה הרשמת גרדשטיין פפקין צריכה לזכות את גרבי בדין. אלא שכאן, למרבה הצער, נפלה מלפני הרשמת טעות. טעות שפגמה מאיכותו של פסק דינה. הרשמת עיינה באישורים הרפואיים שהביא גרבי וגילתה כי לא רשום בהם שאובדן כושר עבודתו, נובע אך ורק מהתאונה החדשה, ללא קשר לתאונה הישנה. הרשמת שלחה את גרבי להביא "חוות דעת רפואית המצביעה כי לנזק שנגרם בתאונת העבודה אין כל קשר ישיר או עקיף למצב הברך כתוצאה מתאונת הקטנוע הישנה".
זו כמובן טעות משפטית. כאשר חברת ביטוח מבקשת להתבסס על חריג, היא זו שחייבת לשכנע כי החריג מתקיים. בית המשפט העליון שלנו עמד על כך בפרשת שלום גרשון ובשורה ארוכה מאוד של פסקי דין: "הנטל להראות כי התקיים אחד מהחריגים לחבות המשחרר את חברת הביטוח מאחריות מוטל על חברת הביטוח". במילים אחרות, חברת הביטוח ולא המבוטח חייבת להביא חוות דעת משכנעת כי מצבו הרפואי של המבוטח נופל בגדר החריג.
במקרה זה, חברת הביטוח הייתה צריכה להמציא חוות דעת רפואית שתשכנע כי אבדן כושר העבודה של גרבי נובע מהתאונה הישנה ולא מהתאונה החדשה.
חברת כלל, בניגוד לפסיקת בית המשפט העליון, ניסתה לנפנף את המבוטח בטענה שכל פגיעה בברך אינה מכוסה וכעת משהתברר לה כי עמדתה אינה מקובלת על בית המשפט, קיבלה הזדמנות שאינה ניתנת לשום בעל דין בבית המשפט: לעשות מקצה שיפורים ולדחות את התביעה בטענה אחרת.
לא זו אף זו, הנטל לשכנע במקום שיוטל על חברת הביטוח, הוטל על המבוטח. חבל, כי בכך קיבלה כלל אור ירוק: שיטת מצליח היא בכל זאת השיטה הטובה ביותר לעשות כסף בענף הביטוח.
לפנייה לכתב/ת 
