אובדן כושר עבודה: טענות הסרק של הביטוח

כמו בכל פוליסת ביטוח, גם באובדן כושר עבודה מגלים מבוטחים רבים כי חברת הביטוח לא ממהרת לשלם להם במקרים של מחלה או פציעה. המשימה הופכת לקשה עוד יותר, כשמדובר על תביעה לקבלת כספים לאורך תקופה ממושכת מדי, לטעמה של המבטחת.

• כאשר חברת הביטוח גוזלת את חשבון המבוטח
• איחרת לדווח לביטוח מסיבה מוצדקת? שלם קנס
• שיטת מצליח גם בפוליסות הביטוח הסיעודי
  

פוליסה לאובדן כושר עבודה נועדה לשלם למבוטח תשלומים חודשיים, לתקופה שהוגדרה בפוליסת הביטוח, במקרה שאיבד את כושרו לעבוד עקב מחלה או תאונה, בשיעור שהוגדר בפוליסה.

הגדרת אובדן כושר עבודה, משתנה ממקרה למקרה, ותלויה ב"מוצר הביטוחי" הספיציפי שנרכש. הפוליסות היקרות והטובות ביותר יגדירו אובדן כושר לעבוד בעיסוק הספציפי של המבוטח, ללא הפנייה ל"עיסוק סביר אחר". הפוליסות הזולות יותר והפחות טובות, לעומת זאת, יגדירו אובדן כושר לעבוד בשיעור של מעל 75% איבוד כושר העבודה למקצוע המבוטח, ואיבוד מוחלט לעבוד בכל עיסוק סביר אחר.

רוב הפוליסות לאובדן כושר עבודה המונפקות על ידי חברת הביטוח ידרשו את התנאי לאבד כושר גם לעיסוקים "סבירים" אחרים. המונח "עיסוק סביר" מזמין לא פעם התחמקות מצד חברות הביטוח לשלם על פי הפוליסה למשך מלוא התקופה.

לא עמדת בתנאי לאיבוד כושר העבודה

לא', ספרית מזה 50 שנה, היתה מספרה משגשגת. לימים התעוותו שתי כפות ידיה והיא חלתה במפרקי ידיה. מצבה התדרדר כדי כך עד שנאלצה לסגור את העסק. מחלתה הוכרה על ידי המוסד לביטוח לאומי כמחלת מקצוע.

הספרית, שהיתה קרובה לגיל הפנסיה (ולסיום תקופת הכיסוי לאבדן כושר העבודה עקב כך), היתה מבוטחת מאז שנות ה-90 בפוליסת אובדן כושר עבודה.

חברת הביטוח מגדל סירבה להכיר בה ולשלם לה תשלום כלשהוא, וזאת על אף שנפגעה בשתי כפות ידיה פגיעות שמונעות ממנה לעסוק במקצועה, לאחר שטענה כי רופא מטעמה קבע כי א' אינה עונה על הגדרת מי שאיבד כושר עבודה כפי שנקבע בפוליסה, והיא יכולה לעבוד ב"עיסוק סביר אחר", קל יותר, שאינו דווקא ספרות, וזאת גם עם הידיים הפגועות.

במסגרת תביעה נגד חברת הביטוח, הובאה חוות דעת של מומחה לרפואה תעסוקתית שתיאר את מגבלותיה של הספרית בשתי כפות ידיה וקבע כי היא אבדה את כושרה לעסוק במקצועה

וכן את כושרה לעבוד בכל עיסוק שמתאים להכשרתה, לאור גילה המתקדם ונתוניה האישיים, ובעקבות כך הביעה חברת הביטוח נכונות להתפשר. בהליך גישור מהיר סוכם שהספרית תקבל פיצוי חד פעמי של 180 אלף שקל, שהיווה כמעט את כל שווי התשלומים עבור אבדן כושר עבודה שנותרו לספרית לקבל עד לגיל פרישתה מהעבודה.

התביעה התיישנה

בתשלום אי הכושר האחרון ששולם לו, ביקשה חברת הביטוח ממנו שיעביר לה "פרוטוקול מלא" של ביטוח לאומי כתנאי להמשך בצוע תשלומים.

ד' חזר לעבודה, וחשב שיש לו זמן לפנות לחברת הביטוח בדרישה לקבל את כספי מענק הנכות על פי הפוליסה, עד שיהיה בידיו "פרוטוקול מלא" של ביטוח לאומי.

ואכן, כעבור 5 שנים, לאחר שנקבעה לו הנכות הסופית בביטוח הלאומי, לאחר וועדות רפואיות ממושכות, הוא העביר לחברת הביטוח שלו את ההחלטה המלאה של ביטוח לאומי בדבר הנכות הסופית והקבועה שלו, בבקשה לממש את כספי הנכות.

מה רבה היתה הפתעתו, לקבל דחייה של תביעתו בטענה של התיישנות המבוססת על פס"ד של בית המשפט העליון לפיו התיישנות על תביעה בגין תקבול נכות בפוליסה לביטוח חיים או פוליסת תאונות אישיות, תחול 3 שנים מיום התאונה, ולא מיום שנקבעה הנכות הסופית, כפי שהיה בעבר.

כשחברת הביטוח דרשה מהאיש לקבל את פרוטוקול הביטוח הלאומי המלא, היא לא הזהירה אותו במכתביה מפני התיישנות, ובכך בעצם היא נתנה לו "לקחת את הזמן" ויצרה אצלו את המצג שתקופת ההתיישנות תתחיל רק עם העברת ההחלטה על הנכות הסופית המלאה שלו שתתקבל על ידי הביטוח הלאומי.

מסתבר שדחייה בנימוק של התיישנות, אינה צולחת בכל המקרים, ולדברי עו"ד זוהר, יש הכרח לבדוק את התנהלותה של חברת הביטוח בכל מקרה לגופו, טרם קבלת דין ההתיישנות כמובן מאליו.

אי גילוי מהותי, ומצב רפואי קודם

פעמים רבות, מעלה חברת הביטוח תירוצים שכיחים של "אי גילוי מהותי" ו"מצב רפואי קודם". כך קרה למ', בעלת סטודיו לספורט, אשר בוטחה בחברת "כלל", בפוליסה לאובדן כושר עבודה. מ' פנתה לחברת הביטוח שלה, לאחר שלקתה במחלת פרקים קשה, וזו החלה לשלם לה תשלומי אובדן כושר עבודה.

אלא שלאחר כשנתיים של תשלום, נמאס לחברת הביטוח לשלם והיא הפסיקה בטענה כי מצבה הרפואי של מ' השתפר כביכול, והיא יכולה לחזור לעיסוקה או לעיסוק סביר אחר שיתאים לה, ללא מאמץ פיסי. מאוחר יותר חברת הביטוח טענה בנוסף כי מ' גם לא גילתה את דבר מחלתה טרם ההצטרפות לפוליסה.

יש לציין כי המפקח על הביטוח, בגיבוי בית המשפט, אסר על חברות הביטוח, כבר לפני שנים, אפשרות להוסיף בבית המשפט נימוקים נוספים לדייחת בקשת המבוטח, מעבר לנימוק שהיא העלתה במכתב הדחייה ששלחה למבוטח, לפני שהוגשה התביעה.

בית המשפט קיבל את הטענה הנ"ל, ביטל לחברת הביטוח את כל הסעיפים בהם הופיעו התירוצים החדשים, והותיר בתוקף רק את הטענה לפיה מ', כביכול, לא איבדה את כושרה לעבוד.

בעקבות ביטול הנימוקים הנוספים, ומשהבינה חברת "כלל" שהיא מוגבלת בשלל טיעוניה, היא נאותה לפנות לגישור מהיר, ומ' קיבלה בתוך חודשים ספורים סכום כולל של כ - 400,000 שקל עבור הכיסוי הביטוחי באבדן כושר העבודה.

סעיף החרגות בפוליסה

מבוטחים רבים נכנעים ללחצם של סוכני ביטוח נמרצים, ועושים לעצמם פוליסת ביטוח לאובדן כושר עבודה, למרות שהם סובלים כבר מליקוי רפואי קשה, וחברת הביטוח דואגת מצידה להחריג את הליקוי בהגדרה גורפת, שהלכה למעשה מצמצמת את הכיסוי הביטוחי לאפס.

כך קרה למשל לר', איש שסבל מליקוי בליבו. סוכן הביטוח שצרף את ר' לתכנית הביטוח בחברת ביטוח גדולה, יידע את המבטחת בדבר הליקוי שנמסר על ידי המבוטח, וזו מיהרה להנפיק פוליסת ביטוח לאובדן כושר עבודה ולמקרה מוות, שבה מוחרג כל אירוע הקשור להפרעות בלב, ולכל סיבוך או תוצאה ישירה או עקיפה הקשורה לבעיה זו.

ר' החל לשלם פרמיות ביטוח חודשיות יקרות, מתוך ציפיה, שאם חלילה יאבד את כושרו לעבוד, ולא בגלל התקף לב, הוא יקבל את יומו מחברת הביטוח.

אלא שלמרבה אכזבתו, לאחר שנים של תשלום יקר לחברת הביטוח שלו, ארע לר' אירוע מוחי, והוא נותר עם נכות מוחלטת ואיבד כושר עבודתו, הא פנה לחברת הביטוח וביקש לממש את זכויותיו על פי הפוליסה. או אז נתקל בתירוץ של סעיף "החרגה" בפוליסה, וחברת הביטוח סירבה לשלם לו תשלום כלשהוא, בנימוק שכל אירוע שנובע גם בעקיפין וגם במישרין מהלב, אינו מכוסה.

בתביעה שהוגשה כנגד חברת הביטוח נטען כי השימוש של החברה בתירוץ ה"החרגה", הוא שימוש ציני, שמשמעות קבלתו הוא הפיכתה של הפוליסה שלו כריקה מכל תוכן הלכה למעשה ואין לקבל פרשנות כה גורפת להחרגה מעין זו. הטענה התקבלה, ור' קיבל בסופו של דבר סכום נכבד מחברת הביטוח בתמורה לביטול תביעתו כנגדה על פי הפוליסה.

גם מקרה זה מלמדנו, כי ניסוח הפוליסה אינו סוף פסוק. חברות הביטוח כפופות לדיני תום הלב ביחסיהם עם המבוטח, ולכלל של פרשנות המסמך שהנפיקה כך שיפעל לטובת המבוטח ולא לרעתו, ועל כן אין מקום ל"היבהל", מפרשנות גורפת שחברת הביטוח מנסה לייחס למסמכים אותם הנפיקה למבוטח, ויש להעמיד פרשנות זו במבחני הסבירות .

"יכולת להשתקם"

סיבה נוספת לדחייתן של תביעות רבות נעשית בדרך של הפניית המבוטח ללמוד מקצוע אחר ולהשתקם. אלא שבמקרים רבים הפנייה זו איננה מעשית, וחברת הביטוח מעדיפה להתעלם מנתוניו הפרטיים של המבוטח אותו קיבלה לשורותיה.

כך קרה לא', שבוטח בשעתו על ידי חברת הביטוח "המגן", שכיום מאוחדת עם חברת "מגדל". א' בוטח כמתקין מזגנים, מקצוע בו עבד מאז שהוא זוכר את עצמו. לאחר שנים רבות של תשלומים סדירים לחברת הביטוח, נפגע א' בתאונת עבודה, לקה בפריצות דיסק קשות, ואיבד את יכולתו לעבוד בעבודתו הקשה כמתקין של מזגנים.

הוא פנה לחברת הביטוח בבקשה לקבל תשלומי אובדן כושר עבודה, אולם לאחר תקופה קצרה של תשלומים, "המליצה" חברת הביטוח לא' לפנות ולשקם את עצמו בטענה כי הוא מסוגל ללמוד עיסוק אחר הקרוב לתחום עיסוקו, למשל כיועץ להתקנת מזגנים בחברה למכירת מזגני אוויר, וכי לא איבד את כושרו לעבוד בעבודות אחרות שיכולות להתאים לו. החברה גם הפסיקה לשלם את תשלומי הביטוח.

א', שסבל מקושי ממשי להסתגל לחיים אחרים מאילו שהכיר, פנה למימוש זכויותיו בתביעה משפטית בה נטען כי הוא סובל עוד מימי שירותו בצה"ל מהפרעה קשה להסתגלות ומקושי רב בכל שינוי. עוד נטען בתביעה, כי חברת הביטוח אינה יכולה לעשות שימוש גורף בטענה שהמבוטח יכול לעסוק בכל עיסוק סביר אחר המתאים לו, וכי יש לקחת בחשבון את נתוניו של המבוטח, וככל שהאפשרות המעשית של המבוטח להסתגל לעיסוק אחר היא נמוכה ביותר, יש לקחת זאת בחשבון ולהעניק למבוטח את התשלומים המגיעים לו, גם אם הוא אינו רתוק לכסא גלגלים.

הטענה התקבלה, ובהתחשב במסמכים הרפואיים שצורפו לתביעה לרבות ליקוייו האישיותיים של א' עוד מימי שירותו בצה"ל, זכה א' לקבל מאת חברת הביטוח בהליך פשרה, סכום של כחצי מיליון שקל.

ניסיונה של חברת הביטוח להכיל הגדרות כלליות לרעת המבוטח, לא תמיד יצליח, כאשר מדובר במבוטח שיכולתו בפועל למצוא לעצמו עיסוק אחר מזה שהוא בוטח לפיו, היא יכולת מוגבלת ולמעשה לא מעשית.

מסתבר כי אמנם אין נוסחת קסם ואף אחד לא יוכל להבטיח כי תקבלו את מלוא זכויותיכם אם חברת הביטוח תסרב לשלם, אולם אין סיבה לקבל את טענות הביטוח כגזירה משמיים. גם כשנדמה שחברת הביטוח פסקנית ונצמדת לניסוח היבש שבפוליסה, לעיתים האמת המשפטית נמצאת דווקא לצידן של המילים והניסוחים ה"יבשים", גם אם זה דורש מאבק משפטי למימוש הזכויות עליהן אנו משלמים במיטב כספנו.