"מכבי" טענה: אין צורך בפיזיותרפיה לנערה בלי "אופק שיקומי"
הוריה של בת 15 סיעודית הסובלת מנכות קשה תבעו לקבל שורת טיפולים מקופת החולים. בית הדין קיבל את תביעתם אופן חלקי בלבד
בית הדין לעבודה בתל אביב קיבל לאחרונה באופן חלקי בלבד תביעה שהגישו הוריה של נערה סיעודית הסובלת מנכות קשה לקבל טיפולים פארה-רפואיים, לאחר שנענו בשלילה על ידי קופת חולים "מכבי" בטענה שאין לה "אופק שיקומי". השופטת אופירה דגן-טוכמכר קבעה שהנערה תקבל רק טיפול פיזיותרפיה אחת לשבוע.
המקרה המדובר עסק בבת 15 הסובלת מנכות עקב תסמונת PRADER WILLI – הפרעה גנטית המתבטאת בשורה של סימפטומים קשים – שאובחנה אצלה כשהייתה בת כחצי שנה: מחלת חום שהידרדרה גרמה לפגיעה מוחית קשה, ומאז היא סובלת מהתקפי אפילפסיה ומפיגור שכלי חמור, וניזונה דרך פיום קיבה. היא משותקת בכל גפיה, תלויה לחלוטין בזולת וזקוקה להשגחה מתמדת.
בהתאם לסל הבריאות שבתוספת לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, קטינים בעלי נכות "סומטית" – הנגרמת כתוצאה מהפרעה גנטית או מחלה – זכאים לטיפול בצוות רב מקצועי עד גיל 18. על פי חוזר משרד הבריאות ("מתן השירותים בתחום התפתחות הילד על ידי קופות החולים"), ילדים כאלה זכאים לטיפול בהתאם לצורך שייקבע על ידי גורם מקצועי בקופת חולים, ובדרך כלל עד שלושה טיפולים בשבוע.
תביעה
ביטוח לאומי נאבק בחולה פרקינסון – והפסיד
עו"ד אלדד אוחיון
חקלאי לשעבר טען ששנים של חשיפה לחומרי הדברה גרמה להתפתחות המחלה. הביטוח הלאומי התנגד, אבל חויב להכיר בחקלאי כנפגע עבודה
התביעה הוגשה נגד קופת חולים "מכבי" לאחר שבמהלך 2014 נדחו חלק מהבקשות של הוריה לטיפולים פארה-רפואיים (פיזיותרפיה, קלינאות תקשורת וריפוי בעיסוק) בטענה שאין לנערה פוטנציאל שיקומי. בין הצדדים לא הייתה מחלוקת לגבי העובדה שלתובעת אין פוטנציאל "שיקומי" אלא רק לגבי היקף טיפולי הפיזיותרפיה שלהם היא זכאית בנסיבות העניין.
ההורים, שיוצגו על ידי עו"ד דוד שרים, טענו שהיא זכאית לשלושה טיפולים פארה-רפואיים בשבוע, בהם טיפול פיזיותרפיה, בהתאם לחוזר משרד הבריאות. לדבריהם אין לשלול מהתובעת את הזכות הזו רק משום שאין לה פוטנציאל שיקומי. על סמך חוות דעת רפואית, נטען כי התובעת זכאית לטיפולים לצורך שימור המצב הקיים ומניעת התדרדרות, כגון פצעי לחץ ובעיות נוספות שעלולות להתפתח.
"מכבי", שיוצגה על ידי עו"ד לירון חבוט לוי, טענה שנוכח מצבה הסיעודי, והיעדר "תוחלת שיקומית", התובעת זכאית לטיפול אחד בחודש בלבד, שמטרתו הדרכת המטפלים הקבועים. עמדתה התבססה על חוות דעת מומחית לנוירולוגית ילדים ולהתפתחות הילד, שקבעה שטיפולי פיזיותרפיה אינם יעילים בילדים עם שיתוק מוחין ולכן אין בהם צורך.
עם זאת, לאחר הגשת התביעה אישרה הקופה לתובעת טיפול פיזיותרפיה אחת לשבוע, לנוכח עמדת משרד הבריאות, ולפיה בתחום הפיזיותרפיה יש לספק לתובעת טיפול אחד בשבוע, ואילו בתחומים האחרים הטיפול (הדרכה) אחת לחודש.
בקביעה שנויה במחלוקת אישרה השופטת אופירה דגן-טוכמכר את עמדת המומחית מטעם "מכבי", שלפיה הטיפול לא מוביל לשיפור. היא תמכה בטענה שילדים עם שיתוק מוחין לא זקוקים לטיפולים פיזיותרפים משום שזה לא מקדם אותם ולא תורם לבריאותם. עמדתה זו התבססה על חוות דעתה של המומחית מטעם הקופה, שעליה כתבה כי "מדובר בחוות דעת מקצועית, נתמכת במחקרים, אשר ביסודה רצון לתת לתובעת טיפול מיטבי, ולחסוך ממנה טיפולים מיותרים אשר לא צפויים להועיל לה".
התוצאה הייתה ניצחון חלקי לתביעה. השופטת הורתה ל"מכבי" להמשיך לספק לתובעת טיפולי פיזיותרפיה אחת לשבוע, עד שתגיע לגיל 18. כמו כן היא הורתה לשקול את האפשרות של מתן הטיפול בבית של הנערה, בשל הקושי הכרוך בהתייצבותה לטיפולים במרכז. "מכבי" חויבה לשלם לתובעת הוצאות משפט בסך 7,000 שקל.
- לקריאת פסק הדין המלא – לחצו כאן
- הכתבה באדיבות אתר המשפט הישראלי פסקדין
- ב"כ התובעת: עו"ד דוד שרים
- ב"כ הנתבעת: עו"ד לירון חבוט לוי
לפנייה לכתב/ת 
מומלצים
