אין כיסוי: על מה התלוננו נגד חברות הביטוח?
בכל שנה מוגשות לאגף פניות הציבור בפיקוח על הביטוח, אלפי תלונות על חברות ביטוח, סוכנים וחברות המנהלות כספי פנסיה וגמל. אלפים רבים עוד יותר, כלל לא מגיעות לידיעת הפיקוח. הדו"ח השנתי מאפשר הצצה לתלונות שחלקנו מכירים היטב
8,474 תלונות הוגשו במהלך 2013 לפיקוח על הביטוח במשרד האוצר, עליה של 10% בהשוואה לשנה הקודמת.
- הוצע לכם ביטוח חינם? אז אל תשלמו סתם תקדים: זכאי לתגמול גם אם התרשלת
- האותיות הקטנות מאחורי זכאות לביטוח סיעודי
פרסום הדו"ח השנתי של הממונה על שוק ההון ביטוח וחיסכון, מראה עליה חדה של 33% במספר התלונות שנמצאו מוצדקות, ובכל זאת, מדובר רק בפניות שנעשו לפיקוח. עוולות רבות כלל אינן מגיעות לידיעת אגף שוק ההון ביטוח וחיסכון באוצר והן נגמרות ביאוש מראש של המבוטח, בבתי המשפט, או בהסדרי פשרה.
לא תהיה זו טעות לומר שכמות התלונות גדולה בהרבה, ואולם גם אם לא מדובר בתמונה המלאה, הדו"ח מאפשר הצצה אל שלל עוולות שנעשות מצד חברות הביטוח, כלפי ציבור המבוטחים, בניסיון להימנע מתשלום או לפחות לצמצם את "הנזק" מבחינתן. הנה הצצה אל כמה מהן.
חברת הביטוח: אנחנו מחליטים ממתי הפוליסה בתוקף
לקוח פנה לסוכן ביטוח וביקש לחדש את פוליסת הביטוח המקיף לרכבו. ההצעה לביטוח נחתמה ב-25 ביוני, ואילו הפוליסה עצמה הונפקה חמישה ימים אחרי החתימה על ההצעה.ב-27 ביוני היה מעורב רכבו של הלקוח בתאונת דרכים, והרכב ניזוק. התביעה שהגיש הלקוח לחברת הביטוח נדחתה, בטענה שבמועד התאונה לא היה לרכב כיסוי ביטוחי בתוקף.
הלקוח טען כי חברת הביטוח טועה, ובמועד התאונה היה ברשותו כיסוי ביטוחי תקף. לטענתו, בתנאי הפוליסה שלו נקבע כי הכיסוי הביטוחי חל ב-24 ביוני (יום לפני שהלקוח חתם על המסמכים), כלומר, הכיסוי הביטוחי היה בתוקף שלושה ימים לפני מועד התאונה.
במסגרת בירור התלונה, אף אישר סוכן הביטוח את טענת הלקוח, לפיה הוא ערך למבוטח פוליסת ביטוח ב-25 ביוני, ונקבע בה שהכיסוי הביטוחי חל מ-24 ביוני.
על-פי חוק חוזה ביטוח, משלב המשא ומתן ועד לשלב כריתת החוזה סוכן ביטוח נחשב כשלוחה של חברת הביטוח, ובהתאם לגרסתו של הסוכן, נקבע כי ללקוח היה כיסוי ביטוחי תקף במועד האירוע, וכי על חברת הביטוח לשלם ללקוח את תגמולי הביטוח, בהתאם להוראות הפוליסה.
נזקי צנרת: איש השירות של חברת הביטוח גרם נזק כפול
לקוחה רכשה פוליסת ביטוח דירה, שכללה כתב שירות לתיקון נזקי צנרת באמצעות ספק שירות מטעם חברת הביטוח.
עקב תקלה בצנרת בדירתה פנתה הלקוחה לחברת הביטוח בבקשה לתקן את הצנרת שניזוקה בדירתה. כמתחייב בתנאי הפוליסה, שלחה חברת הביטוח ספק שירות מטעמה.
ספק השירות מטעם חברת הביטוח תיקן באופן לקוי את הצנרת, ובעקבות כך גדלו נזקיה של הלקוחה. היא פנתה לחברת הביטוח, אך תלונותיה על השירות הלקוי ועל הסחבת בטיפול בעניינה מצד ספק השירות לא זכו למענה.
בירור העלה כי נמצא ליקוי בהתנהלות חברת הביטוח, הן מבחינת העיכוב הרב שחל עד להתערבותה וטיפולה במקרה והן מבחינת השירות שהעניק ספק השירות מטעמה. בעקבות זאת, פיצתה חברת הביטוח את הלקוחה בגין הנזקים שנגרמו לה. כמו כן, על מנת למנוע מקרים דומים בעתיד, התחייבה החברה לנקוט בהליכי מעקב ופיקוח מול ספקי השירות הפועלים מטעמה.
הכסף הוחזר - הריבית וההצמדה נשארו בכיס החברה
לקוחה רכשה פוליסת ביטוח רכב לשנה ושילמה את הפרמיה מראש. לאחר שעברו שישה חודשים ממועד רכישת הפוליסה, ביטלה חברת הביטוח את הפוליסה, אך לא החזירה ללקוחה את הפרמיה ששולמה בגין יתרת התקופה שבוטלה.
רק לאחר שחלף זמן מה גילתה הלקוחה כי הפוליסה בוטלה, וכי התשלום עבור החלק שבוטל לא הוחזר לה. היא פנתה לחברת הביטוח בבקשה לקבל את התשלום שמגיע לה, וחברת הביטוח אכן החזירה לה את דמי הביטוח, אולם מבירור היחידה לפניות הציבור עלה, כי בעת תשלום ההחזר חברת הביטוח לא שילמה ללקוחה הפרשי הצמדה וריבית, ובכך הפרה את הוראות החוק.
פונית באמבולנס? חפש מימון
לקוח נפגע בתאונת דרכים ופונה לטיפול רפואי באמצעות אמבולנס. הוא פנה לקופת החולים שלו בבקשה לממן את הוצאות הפינוי באמבולנס. מנגד, קופת החולים טענה שהאחריות למימון ההוצאות מוטלת על חברת הביטוח.
בהתאם לתשובת קופת החולים פנה הלקוח לחברת הביטוח. אולם חברת הביטוח הפנתה אותו חזרה לקופת חולים, בטענה שעלות הפינוי נכללת בסל שירותי הבריאות, ולכן האחריות היא של קופת החולים.
התברר, כי המקרה אינו עומד בקריטריונים שנקבעו בסל שירותי הבריאות לפינוי באמבולנס. ומי שנדרש לשלם את הוצאות הפינוי ניא חברת הביטוח שביטחה את כלי הרכב של הלקוח - מה שלא מנע ממנה לטרטר את הלקוח סתם.
חברת הביטוח גבתה במרמה ומסרבת להחזיר
לקוחה גילתה רק לאחר תקופה ארוכה, כי חברת ביטוח גבתה ממנה במשך שנים, ללא ידיעתה, דמי ביטוח (פרמיות) לפוליסה לביטוח סיעודי. הלקוחה פנתה לחברת הביטוח, והודיעה על רצונה לבטל את הפוליסה ולקבל לידיה את דמי הביטוח שנגבו החל משנת 2000, מועד הנפקת הפוליסה.
לאחר התדיינות בין הצדדים, חברת הביטוח הציעה להשיב ללקוחה רק את דמי הביטוח שנגבו במהלך שבע השנים שקדמו לבקשת הביטול, ולא ממועד ההנפקה של פוליסת הביטוח. זאת בטענה שחלה התיישנות על טענות הלקוחה ביחס לתקופה שקדמה לכך.
חברת הביטוח לא המציאה הוכחה לכך שהלקוחה ידעה על קיומה של הפוליסה במהלך השנים עד למועד פנייתה. לפיכך קבעה היחידה לפניות הציבור, כי במקרה זה לא חלפה תקופת ההתיישנות, והורתה לחברה להשיב ללקוחה את מלוא הפרמיות ששולמו במסגרת הפוליסה, החל ממועד הנפקת הפוליסה.
אותו אדם, שם שונה – "הפז"מ דופק"
עובדת זרה שבוטחה בפוליסת ביטוח לעובדים זרים, הגישה תביעה לחברת הביטוח להחזר הוצאות אשפוז במהלך הריונה. חברת הביטוח דחתה את התביעה, בטענה שמקרה הביטוח אירע בתקופת האכשרה (תקופה של מספר חודשים, עם ההצטרפות לפוליסה, שבה לא משולם פיצוי) שנקבעה בפוליסה, ולכן אינו מכוסה בפוליסה.
במסגרת בירור הפנייה על-ידי היחידה לפניות הציבור נמצא, כי בתקופה שקדמה לתקופת הביטוח, שבמהלכה הוגשה התביעה, הלקוחה כבר בוטחה באותה חברת ביטוח, אולם תחת פרטי זיהוי שונים. לפיכך, חברת הביטוח לא הייתה רשאית לקבוע תקופת אכשרה עבור המבוטחת בעת עריכת הביטוח לתקופה נוספת.
בהמשך לבירור ביחידה לפניות הציבור, חזרה בה חברת הביטוח מדחיית התביעה, ושילמה ללקוחה את מלוא התגמולים להם הייתה זכאית על-פי תנאי הפוליסה.
יש סיבה לדחות את התביעה? לא, אבל נדחה
לקוחה הייתה מבוטחת בביטוח סיעודי. לאחר מספר שנים, בהיותה בת 80, היא רכשה סכום ביטוח נוסף במסגרת אותה פוליסה. במסגרת ההגדלה שרכשה הלקוחה, היא נדרשה למלא הצהרת בריאות נוספת.
לאחר שחלפו מספר שנים ממועד הגדלת הכיסוי הביטוחי, הגישה הלקוחה תביעה לחברת הביטוח בגין מחלת אלצהיימר. חברת הביטוח דחתה את תביעתה לתגמולי ביטוח בגין הכיסוי המוגדל, בטענה שבמועד הגדלת הכיסוי הביטוחי הלקוחה לא גילתה פרטים בגין מצב רפואי קודם (דלקות בדרכי השתן).
החברת הביטוח חוייבה לשלם לה את מלוא הסכום, לאחר שלא הצליחה להוכיח כל קשר סיבתי בין מצבה הרפואי הקודם, שכלל לא הוכח על ידי חברת הביטוח, לבין מקרה הביטוח (מחלת אלצהיימר).
הפתעה: דמי הניהול בקופת הגמל עלו ללא ידיעתך
לקוח הצטרף לקופת גמל. עם הצטרפותו, עדכנה החברה בחשבונו הנחה בדמי הניהול לתקופה מוגבלת, והודיעה לו על כך במעמד ההצטרפות.
לאחר שחלפה תקופת ההנחה, העלתה החברה את דמי הניהול לרף המרבי האפשרי, מבלי להודיע על כך ללקוח חודשיים לפני מועד ההעלאה, כפי שנדרש בהוראות הדין.
קופת הגמל חויבה להשיב ללקוח את כל דמי הניהול שגבתה ביתר.
לפנייה לכתב/ת 
