ועדות חריגים לתרופות - מה הקופות מסתירות?
גם אם תרופה אינה נכללת בסל הבריאות, קיימת אפשרות להגיש בקשה לוועדת חריגים ולקבלה, אולם קופות החולים, שאמורות לשרת את מבוטחיהן, בעיקר ברגעים חשובים אלו, מעדיפות להצניע ולעיתים להסתיר את המידע על הליך זה, ככל הנראה בשל העלות הגבוהה לקופה. דו"ח חדש חושף את העוולה
מה קורה כשתרופה או טיפול מיוחד לא נמצאים בתוך סל התרופות הממומן על-ידי המדינה? לרוב יפנה החולה לחברת הביטוח שלו, אולי לתכניות המיוחדות המוצעות בתשלום בקופות החולים השונים, ולעיתים קרובות יפנה למשפחתו או לציבור הרחב על מנת לקבל עזרה כספית במימון הטיפול ו/או התרופה.
אבל ישנה דרך נוספת שמעטים מודעים לה וכל כך הרבה יכולים להיעזר בה - ועדות החריגים של קופות החולים שמטרתן היא לתת מענה למבוטחים הנזקקים לתרופות או לטיפולים שלא נכנסו לסל שירותי הבריאות. הבעיה היא שקופות החולים אינן מנדבות את המידע החשוב למבוטחיהן והסיבה העיקרית לכך היא תקציב.
עוד על זכויות החולים:
- מדריך לחולי סוכרת: כל הזכויות הרפואיות והכלכליות
- אובחנתם כחולים? 7 שאלות שחייבים להציג לרופא
דילמה: עד כמה מותר לחולה להחליט על הטיפול?
68.2% מהמבוטחים לא מודעים לקיומה של הוועדה
במחקר שערך ד"ר דניאל שפרלינג, מרצה בכיר לאתיקה ולמדיניות בריאות בביה"ס למדיניות ציבורית וביה"ס לבריאות הציבור, באוניברסיטה העברית בירושלים, עלה - לאחר ביצוע סקר מקיף, ראיונות הן של מבוטחים והן של חברי ועדה, וכן בדיקת מסמכים הקשורים בנושא - שקופות החולים נמנעות מלהציע למבוטחיהן באופן מפורש את הפנייה לוועדה, המידע הקיים מתחבא בתוך אתרי האינטרנט של הקופות ומופרד מעניין הזכאות לשירותי הבריאות. "אפילו אני, שיש לי ידע כלשהו במחשבים ואני קצת מבין, לא הצלחתי למצוא את המידע באתרים השונים", אומר ד"ר שפרלינג.
מתוך הסקר עלה ש-68.2% מהמבוטחים אינם מודעים לוועדת החריגים. כמו כן, תצפית של מקרה פרטי באחת הקופות חשפה מקרה מסוים בו מבוטחת שמעה על הטיפול שעשוי לסייע לה במשך שנתיים וחצי, ובכל התקופה הזו לא הופנתה לועדת החריגים בקופה.
בנוסף, תוצאות המחקר מראות שורה של ניסיונות פורמאליים ובלתי-פורמאליים לסנן בקשות לדיון או לטפל בהן באופן מקדים אחר שלא כולל דיון בוועדה, בניגוד מוחלט לנהלים. "יתרה מזאת", אומר ד"ר שפרלינג, "חלק מהוועדות כלל אינן מזמינות את המבוטחים לדיונים בנושאם וכך ועדה מתכנסת לדון במקרה פרטי ובעל המקרה אינו נמצא כדי להגן על עצמו או לציין דברים נוספים שיכולים לסייע לו". כל זאת, למרות שהוועדות אמורות לפעול על פי נוהל מוגדר שמטרתו להכיר כל מקרה לגופו, לבדוק את הנתונים, מחקרים בנושא הטיפול וכדומה, כמו גם לאפשר לכל מבוטח להגיש בקשה לוועדה ללא סינון מוקדם.
גם אם הגיע מבוטח לדיון של הוועדה, הראיונות עם המבוטחים מעלים בעיה חוזרת של אי התכנסות הוועדה ושל המתנות ארוכות לדיונים, לעיתים אף במקרים רפואיים דחופים. נמצא כי לא קיים נוהל אחיד בנוגע למועד שבו צריכה להימסר למבוטח הזמנה לדיון בועדה. כך, למשל באחד המקרים ציינו הפונים כי קיבלו מידע רק יומיים לפני ההתכנסות וכי לא קיבלו מסמכים רלבנטיים. עו"ד של פונה אחר העיד בדיון, כי "איבדנו זמן יקר, הדיון הקודם היה לפני 3 חודשים".
אין חובה משפטית לדווח למבוטח
ועדות החריגים הוקמו לפני עשר שנים, אולם רק לאחר מספר קביעות של בית הדין, ולאחר מקרים פרטניים שהוצגו בבית המשפט, התערב משרד הבריאות בהתנהלות הוועדות והוציא נהלים לפיהם
אמורות אותן וועדות לעבוד על מנת שלא יווצר מצב של קיפוח, התעלמות ו/או סינון מקדים שיכול למנוע מחולה להגיע אל הוועדה ובכך למנוע ממנו טיפול מציל או מאריך חיים.
נוהל הפנייה לוועדת חריגים אמור להיות נגיש לכל חולה דרך הקופה, אולם מבחינה משפטית לא מוטלת על הקופות חובה לידע מבוטחים על ועדות אלה או על חלופות טיפוליות שבמסגרת הסל, ודבר קיומן של הועדות כמו גם נהלי עבודתן אינם מפורסמים ברבים, כך שציבור המבוטחים כלל אינו יודע על קיומן של הוועדות.
המחקר בוחן, בראש ובראשונה, מה יודע הציבור אודות אותן וועדות, כמו כן כיצד פועלות הוועדות, בין היתר, אופן קבלת ההחלטות של הוועדה. בנוסף, בוצעה השוואה בין הוועדות בקופות השונות וכן נבדק עד כמה הן תורמות לנגישות ולאיכות הטיפול הרפואי, איזה קשר יש בין הוועדות לנציבות קבילות הציבור וכן הצעה לפתרון הבעיות השונות העולות מהמחקר. כאמור, הממצאים מראים שקופות החולים מחביאות את המידע בתוך אתרי האינטרנט תחת סעיפים שאינם קשורים לנושא ולמבוטח אין המידע הנדרש, אפילו לא מהרופא המטפלל.
המדינה מתנערת מאחריות
בעיה נוספת טמונה בהקמתן של ועדות אלה - הצורך עלה לאחר פניות של מבוטחים שטיפוליהם לא נכנסו לסל השירותים הרפואיים ישירות למשרד הבריאות ולקופות החולים, העומס והרצון לסייע לכולם בצורה הוגנת, יצרו את הצורך בוועדות מסוג זה שיעזרו לאותם מבוטחים.
מצד שני, למרות היותה המשך ישיר ומשלים לשירותים להם זכאים מבוטחים אך שלא נכנסו לסל, הוועדות אינן נהנות ממימון המדינה וזו מסירה אחריות מעצמה, כך למעשה המדינה יכולה לומר שסל התרופות הוא באחריותה וכל מה שמחוצה לו הוא באחריות ועדות החריגים. אמנם משרד הבריאות הוציא נהלים לפיהם ועדות אלה אמורות לפעול - והמחקר חושף שלא כך הדבר - אך אינו עושה דבר כדי לוודא שנהלים אלא מתקיימים.
חברי הוועדות מסבירים כי מטרת הוועדה היא לסייע לאנשים שאין להם היכולת לשלם על הטיפול בעצמם, מצד שני, חלקם טוענים שהשתתפותו של המבוטח בוועדה יכול ליצור מצב שבו ירחמו על הזקוק לטיפול ושיקולים אחרים ישפיעו על החלטתם - מעין מילכוד שבסופו של דבר פוגע בחולה.
באשר לאופן התנהלותן של הוועדות, נמצא שעבור כל ועדה הנהלים הם גמישים, כך למשל עלות הטיפול שלא אמורה להשפיע על ההחלטה - על מנת לאפשר גם לחולים הזקוקים לטיפולים יקרים מאד, לקבל את הטיפול - אבל יש לה משקל גדול בסופו של דבר. כמו כן, אפקט הרוחב שנוצר על מנת לאפשר שיוויון, כך שהחלטת הוועדה לגבי אדם החולה במחלה מסויימת תחול על כל החולים באותה מחלה, משפיע על ההחלטות, הוועדה עושה חישוב מקדים כמה חולים קיימים ולפי התשלומים שיצטרכו לעבור לאותם מבוטחים עושים את החישוב של כדאיות האישור לטיפול.
הכל קשור לכסף
השורה התחתונה היא, כמובן, הכסף - הבעיה היא שמאחר וקופות החולים הן אלו המממנות את הוועדות,
ומאחר ותקציבי הקופות בכל שנה אינן מספיקים לכיסוי העלויות השונות, הקופה רוצה לחסוך, אלה שסובלים בסופו של דבר הם החולים העומדים בפני מצב בו הם צריכים למצוא מקורות מימון אחרים לתרופות וטיפולים מצילי ומאריכי חיים.
לאחרונה, אף הוגשה עתירה, שתלויה ועומדת בבג"צ, של אחת מקופות החולים שטוענת כי אין ביכולתה להמשיך לשלם על החלטות הוועדה ודורשת מהמדינה לשלם או שלא תכנס את הוועדה יותר.
הפתרונות הראשונים שמציע ד"ר שפרלינג הם השתתפות של המדינה,
כמו גם השתתפות עצמית פרטנית, כל מקרה לגופו, של המבוטחים. כמו כן, פיקוח של ועדה אחראית יוכל לאפשר מתן שירות אחיד בכל הקופות ולכל המבוטחים וכן יאפשר למבוטחים לקבל את כל המידע הנדרש לגבי הוועדה וכמובן לגבי הדיון הפרטי שלהם, מה שכיום לא אפשרי ופרוטוקול הדיון נשאר בידי הוועדה.
עד אז, מבוטחי קופות החולים יצטרכו לסמוך על הרופאים ועל אנשי המנהלה בקופה שיעשו באמת הכל כדי לסייע להם.
- ממצאי המחקר הוצגו במכון הלאומי לחקר שירותי בריאות
