סיפור כיסוי: מדריך לביטוח תלמידים

ילדים בגן או בבית הספר מבוטחים בביטוח תלמידים במסגרת אגרת החינוך שההורה משלם. אולם הורים רבים אינם מודעים למלוא הזכויות הנגזרות מביטוח זה, בעיקר שביטוח זה מעניק כיסוי גם עבור פציעות ונזקים שנגרמו בשעות שמחוץ לשעות הלימוד.

אם שבנה נפגע לאחר ששתה מבקבוק חומצה לניקיון ששכחה במכוניתה, לא העלתה בדעתה שניתן לקבל על המקרה פיצוי במסגרת ביטוח התלמידים. כשהתברר לה שהדבר אפשרי, היא פנתה לבית המשפט, שחייב לאחרונה את חברת הביטוח לפצותה ב-600 אלף שקל.  

"כלכליסט" בדק מה כולל הכיסוי הביטוחי, מתי הוא חל, וכיצד תעמדו על זכותכם לקבל את מלוא הפיצוי שלו ילדיכם זכאים.

מי מבוטח?

ביטוח תלמידים חל על נזקים גופניים שנגרמים לתלמידים כתוצאה מתאונה שאירעה להם במקום כלשהו בשטח מדינת ישראל או בכל מקום אחר בעולם, בכל שעה משעות היממה, בין שיש לה קשר לפעילות המוסד החינוכי שבו הם לומדים ובין אם לא.

מי מבוטח? כל תלמיד הרשום ללימודים באחד ממוסדות החינוך ולומד באותו מוסד בפועל. בביטוח זה מבוטחים גם ילדים בגני הילדים, בפעוטונים ובמעונות יום המופעלים על ידי רשויות מקומיות.

גביית התשלום עבור הפוליסה נעשית במסגרת אגרת חינוך שמשלמים ההורים מדי שנה למוסדות החינוך. לדברי עו"ד כרמי בוסתנאי, מומחה בדיני נזיקין, גם אם ההורה לא שילם את אגרת החינוך, ילדו יהיה זכאי לביטוח מכיוון שמדובר בכיסוי קולקטיבי ועל הרשות המקומית לדאוג לגביית התשלום.

מה כולל הכיסוי הביטוחי

מקרה מוות: אם חלילה התאונה גרמה למותו של התלמיד, תשלם חברת הביטוח ליורשיו החוקיים סכום של כ-130 אלף שקל.

מקרה נכות: במקרה שהתלמיד הופך לנכה 100% לצמיתות, הוא זכאי לפיצוי של כ-340 אלף שקל. מסכום זה נגזר הפיצוי לנכות חלקית, כלומר אם מדובר בנכות של 10%, יקבל התלמיד פיצוי של 34 אלף שקל.

לדברי בוסתנאי, חברות הביטוח אמורות לקבוע את אחוזי הנכות על ידי מינוי מומחה שחברת הביטוח נושאת בהוצאותיו. בפועל, לדבריו, חברות הביטוח מנסות להתחמק ממינוי מומחה בטענה שביטוח התלמידים כלל אינו חל על האירוע. לכן, לדברי בוסתנאי, מומלץ להורים לפנות עצמאית לרופא מומחה שיקבע את אחוזי הנכות. עלות קבלת עצת מומחה נעה, לדברי בוסתנאי, בין אלפיים לארבעת אלפים שקל.

בפסק דין של בית משפט השלום בתל אביב שנפסק לאחרונה בתביעה שהגישו הורי תלמיד פגוע נגד חברת הביטוח כלל קבע השופט שאף שעל חברת הביטוח להעמיד את המבטוחים לבדיקה על ידי מומחה מטעמה ועל חשבונה.

במקרה של נכות חמורה במיוחד זכאי התלמיד ל"מענק חומרה" בגובה של 50% נוספים מגובה הפיצוי המקסימלי, כלומר סכום הפיצוי יכול להגיע ל־511 אלף שקל.

אם הנכות היא זמנית בלבד, הפיצוי יעמוד על כ-85 שקל לכל יום החל מהיום השישי שבו התקיים מצב שהתלמיד רותק למיטתו ובתנאי שהנכות הזמנית נמשכה 21 יום רצופים לפחות.

בכל מקרה, התשלום שבו תישא חברת הביטוח לא יעלה על תשלום עבור שישה חודשי נכות, גם אם בפועל תקופת הנכות היתה ארוכה יותר. אם במהלך תקופת הנכות התלמיד גם אושפז בבית חולים, הוא יקבל תוספת של כ-43 שקל עבור כל יום אשפוז.

אמצעי עזר רפואיים: הפוליסה מכסה גם הוצאות ששולמו עבור אמצעי עזר רפואיים הנחוצים לתלמיד הניזוק, דוגמת כיסא גלגלים או קביים. גם במקרה זה הכיסוי הוא לתקופה שלא תעלה על שישה חודשים, עם תקרת החזר של 1,065 שקל, כשעל הורי התלמיד לנסות להשיג את אמצעי העזר מארגונים כמו יד שרה.

כמו כן מספקת הפוליסה החזר הוצאות רפואיות שחוק בריאות ממלכתי לא מכסה למעט הוצאות על טיפולי שיניים או הוצאות עבור ייעוץ רפואי לקביעת אחוזי נכות או הוצאות רפואיות ששולמו על ידי מקור אחר, דוגמת ביטוח פרטי.

חילוץ נפגעים: המבטח יישא גם בכיסוי הוצאות חילוץ נפגעים הנתונים במצוקה בכל אמצעי שהוא, כולל מסוקים, עד לתקרה של 213 אלף שקל, וזאת כל זמן שהתלמיד לא היה זכאי לקבל כיסוי עבור הוצאות אלה מגורם אחר.

כיסוי גם להורה מלווה: גם הורים של תלמידים זכאים לכיסוי ביטוחי במסגרת הפוליסה אם הם עצמם נפגעו כשהשתתפו בפעילות במוסד החינוכי שבו לומד התלמיד המבוטח. אם למשל הורה ניזוק תוך שליווה תלמידים בטיול שנתי או השגיח באירוע בית ספרי, הוא זכאי לפיצוי בגובה דומה לזה שלו זכאי תלמיד נפגע. עם זאת, במקרה של נכות זמנית תקופת הכיסוי לא תעלה על שלושה חודשים ולהורה אין זכאות לתוספת כיסוי עבור אשפוזו.

מהי עלות הביטוח

מדובר בתשלום שהוא מעין "ביטוח חובה" הכלול בסכום אגרת חינוך שמשלמים ההורים לבית הספר או לגן בתחילת כל שנת לימודים, באמצעות הרשות המקומית. עלות הביטוח משתנה משנה לשנה לפי קביעת משרד החינוך אך מסתכמת בלא יותר מכמה עשרות שקלים בשנה. השנה למשל שילמו ההורים כ-28 שקל עבור הביטוח.

תמורת תשלום דמי ביטוח נוספים, שעלותו נקבעת באופן אישי במשא ומתן מול חברת הביטוח, ניתן להרחיב את הפוליסה כדי שתכסה מקרי ביטוח הנובעים מתאונת דרכים המתרחשת בחו"ל שבה נפגעים התלמיד או ההורה השוהים בחו"ל מטעם בית הספר, הרשות המקומית או משרד החינוך.

לדברי עו"ד אמיר לוי המתמחה אף הוא בתביעות נזיקין, רוב הציבור אינו מודע לכך שהילדים מבוטחים הן ביחס לתאונות שנגרמות בתוך בית ספר והן במסגרת תאונות שהתרחשו מחוצה לו, כולל בבית וברחוב, לרבות בעת פעילות פנאי, בידור וספורט. כמו כן הביטוח מכסה נזקים שאירעו בכל שעות יממה ובכל מקום בעולם, אפילו במקרה של תאונה שהתרחשה בטיול משפחתי בחו"ל, וללא קשר לפעילות בית ספרית.

לדברי בוסתנאי, הפיצוי מחברת הביטוח לא מותנה בקיומו של "אשם" או כתוצאה מרשלנות של אף צד, אלא די בעצם התרחשות תאונה כדי להביא לקבלת תשלום. לדברי עורכי הדין, הפיצויים ישולמו גם אם האחראי לפגיעה ישלם לניזוק דמי נזק בעצמו.

לוי מצר על כך ש"חברות הביטוח לא מתאמצות בלשון המעטה ליידע את ההורים בדבר זכויות ילדיהם שנפצעו ואף דואגות להסתיר את קיומו של הביטוח שעליו משלמים ההורים". לדבריו, שום מידע לגבי הפוליסה, תנאיה והיקף הכיסוי שלה לא נמסר להורים, וחברות הביטוח יוצרות מצג מטעה הגורם להורים להאמין כי הביטוח קשור רק לפעילות בבית הספר.

עו"ד ערן יעקובוביץ ממשרד צבי יעקובוביץ המתמחה בדיני ביטוח, אומר שתביעה נגד חברת הביטוח אינה חוסמת כל תביעה אחרת. "עדיין ניתן לתבוע את בית הספר ברשלנות. ניתן לתבוע פעמיים - פעם את הביטוח ופעם את בית הספר". הוא ממליץ "להיוועץ בעו"ד אשר יכוון ויסביר וימנע מצב בו הורים יוותרו על תביעתם כאשר אינם יודעים על מה חתמו".

מועד התיישנות התביעה הוא שלוש שנים מיום שהתלמיד הנפגע הגיע לגיל 18, כך שבפועל ניתן להגיש תביעה עד גיל 21.

איך תבצעו את הליך התביעה

על הנפגע לפנות באמצעות הוריו למבטח בטופס תביעה שאמור להיות מופץ על ידי המוסד החינוכי שבו לומד הילד ולצרף אל הטופס מסמכים רפואיים שתומכים בתביעה. אם המבטח ידרוש זאת, יופנה התלמיד הפגוע לבדיקת רופא מטעם המבטח תוך שהוא מתחייב לחתום על כתב ויתור על סודיות רפואית לשם בירור עברו הרפואי. בתום הבירור הרפואי ומשנקבעה רמת הנכות של התלמיד ישולם סכום הפיצויים לתלמיד. מועד התשלום יהיה כחודש לאחר מכן.

הכתבה המלאה - היום ב"כלכליסט"