חברת הביטוח: עורק נקרע? חכה שהדם יפסיק לזרום

שני הטייקונים, נוחי דנקנר ומשפחת המבורגר, חולקים ביניהם שליטה כמעט מלאה (90%) בענף ביטוח הנסיעות לחו"ל, כאשר דנקנר שולט באמצעות אי.די.בי ברוב חברת כלל, ואילו בבעלות משפחת המבורגר כמעט חצי מחברת הראל ביטוח. זהו ענף המטיל ביצי זהב. המבוטחים משלמים לתאגידי הביטוח שבבעלותם בכל שנה יותר מ-270 מיליון שקל. רק 45% מסכום זה משמש למימון זכויות המבוטחים. 150 מיליון שקל נותרים בכיסם של הטייקונים.

• כשנפגעים על מדים: מהצבא לביהמ"ש
• הידעתם? נכות מזכה בפטור מתשלום מס הכנסה
• זקוק לעו"ד? חשוב לחתום על הסכם שכר טרחה
  

נתונים אלה הם רשמיים וגלויים לכל. הם לקוחים מתוך הדו"ח השנתי האחרון המתפרסם באתר המפקח על הביטוח. אף על פי כן, הטייקונים שלנו יכולים להמשיך ולישון בשקט. השופטים לא רואים אותם. בניגוד לנתוני האמת, כפי שנראה מיד, באה שופטת וקבעה כי הפרמיות בביטוח נסיעות לחו"ל, כל כך נמוכות, עד שצריך לצמצם למינימום האפשרי את זכויות המבוטחים בפוליסות אלה, ואם ניתן לשלול אותן לחלוטין, אדרבא ואדרבא.

ומעשה שהיה כך היה:

אלי כץ נשלח על ידי מעבידו לעבוד בדרום קוריאה. במהלך עבודתו שם, איבד לפתע את הכרתו ופונה לבית חולים מקומי. הרופאים אבחנו מפרצת באבי העורקים. בניתוח בבית החזה, המנתחים החליפו בשתל מלאכותי את החלק העליון של אבי העורקים וכן עורק בשם "עלום השם". כאשר מצבו הרפואי של כץ התייצב, מומחה הלב, ד"ר שמעון בראון, קבע כי הוא נותר עם נכות לצמיתות בשיעור 60%.

המעביד של כץ, ששלח אותו לדרום קוריאה, רכש עבורו מבעוד מועד ביטוח נסיעות לחו"ל בחברת הביטוח כלל. כץ פנה אל כלל וביקש לקבל את תגמולי הביטוח עבור הנכות הצמיתה. לא מגיע לך דבר, הודיעו נציגי כלל לכץ, ולא התכחשו לכך שיש בפוליסה כיסוי עבור נכות צמיתה. הם לא שללו את העובדה שכץ נותר עם נכות צמיתה. הם גם לא כפרו בגובה הנכות הצמיתה שד"ר בראון קבע לכץ.

אם כך מדוע אינכם משלמים לי? תמה כץ. אנשי כלל הפנו את כץ לאותיות הקטנות של הפוליסה. שם הוגדרה "נכות צמיתה" בזו הלשון: "אובדן מוחלט, אנטומי או פונקציונלי של איבר או גפה או חלקיהם". לפי הגדרה זו, טענו נציגי כלל, למרות שיש לך נכות צמיתה, אין לך נכות צמיתה. כץ לא הבין את התשובה. גם אנחנו לא. בלית ברירה, כץ פנה לבית משפט השלום בתל-אביב.

השופטת לימור מרגולין-יחידי עיינה אף היא בהגדרה והסכימה עם כץ בדבר אחד ויחיד, כלשונה, "כי אבי העורקים הוא איבר". אך מעבר לכך, קבעה השופטת, דרישתו של כץ מרחיבה את הפוליסה אל מעבר לגבולותיה. עליך להבין, לימדה השופטת את כץ פרק בהלכות ביטוח, הפרמיות שהציבור משלם עבור ביטוח נסיעות לחו"ל הן נמוכות. לכן "היקפי הסיכון שלקחה על עצמה חברת הביטוח במסגרת הפוליסה הם נמוכים".

כעת מפעילה השופטת את כישוריה בפירוש טקסטים: אובדן מוחלט, קובעת השופטת, הוא אובדן מלא. לכן רק אם האיבר מתנתק מן הגוף, או אם הוא משותק באופן מלא, או אם תפקודו נפגע באופן ממשי ביותר, אז ורק אז המבוטח זכאי לתגמולי ביטוח.

גם לפי גישתה של גברתי, ביקש כץ לפתוח מסילות לליבה של השופטת, מגיעים לי תגמולי ביטוח. הרי אבי העורקים שלי נקרע. כעורק קרוע אין הוא יכול לבצע את תפקיד העברת הדם המוטל עליו. הוא חדל מקיומו כעורק.

בכל הכבוד, כך בלשונה רגזה השופטת על כץ, הצגת דברים זו יש בה כדי לעוות את המציאות הרפואית בה אתה מצוי כיום. בפועל, דמך זורם דרך אבי העורקים.

אבל אבי העורקים הקיים כיום בגופי אינו אלא שתל מלאכותי, ניסה כץ לפייס את השופטת. מה זה משנה אם חלק מצינור העורק הוחלף בשתל מלאכותי, ענתה לו השופטת, העיקר שמה שקיים בגופך מבצע את תפקידו וייעודו של אבי העורקים. גם האפשרות שאתה מעלה כי ייתכן שהשתל יידחה או ייפגע היא תיאורטית.

בהגדרה יש גם כיסוי לאובדן תפקודי של האיבר, המשיך כץ לנסות את כוחו. עצם העובדה שהושתל לי איבר מלאכותי, מצביעה על כך שהאיבר המקורי איבד מתפקודו. נכון, השיבה השופטת, אבל האיבר שלך לא איבד את תפקודו באופן מלא. הרי הוא מבצע לאחר הניתוח את תפקידו ויעודו ומזרים דם. אל תשכח, לא קיבלת 100% נכות, אלא רק 60%. הנכות שהוענקה לך אינה מלמדת על חוסר תפקוד של האיבר. משהו שם מתפקד אצלך והמשהו הזה שולל ממך את תגמולי הביטוח.

סוף דבר, למרות נכותו הצמיתה, השופטת שילחה את כץ לביתו בלא כלום, לא לפני שחייבה אותו לשלם לתאגיד הביטוח כלל 8,000 שקל הוצאות.

ואנו בקוצר הבנתנו, מבקשים בכל זאת לרדת לסוף דעתה של השופטת. האם על משקל הדברים שהיא אמרה לכץ, היא הייתה אומרת גם לאדם שרגלו נקטעה בתאונה "העיקר שאתה הולך, מה זה משנה אם על רגלך, או על תותבת?".

לעניות דעתנו, המילים "אובדן מוחלט" לא באו לשלול פיצוי מבעל נכות חלקית, אלא רק מבעל נכות זמנית. משמעות הביטוי "מוחלט" היא סופי, להבדיל מזמני. המילה מוחלט באה מן השורש ח.ל.ט. כמו המילה "חלוט", בביטוי הידוע "פסק דין חלוט", שכוונתו לפסק דין סופי להבדיל מזמני.

גם מההגדרה של כלל בפוליסה עולה כי המנסחים התכוונו כי גם נכות צמיתה חלקית תהיה מכוסה. רשום שם "אובדן מוחלט, אנטומי או פונקציונלי, של איבר או גפה או חלקיהם". המילה "חלקיהם" בסוף המשפט מצביעה על כך שגם אובדן של חלק מהאיבר וגם אובדן של חלק מתפקוד האיבר מכוסים, העיקר שהאובדן יהיה סופי, לא זמני.

מעבר לכך, בתחום הביטוח ידוע לכל בר בי רב כי כאשר אומרים "נכות צמיתה" הכוונה היא גם לנכות צמיתה חלקית. לא ייתכן כי בעמוד 9 לפוליסה יבטיחו בכותרת בהדגשה פיצוי "במקרה של נכות צמיתה למבוטח" וכאשר המבוטח יבוא עם נכות צמיתה יפנו אותו לאותיות הקטנות המובאות בהפרש של 6 עמודים צפופים במלל ויטענו כי לפי פרשנות חברת הביטוח לאותה הגדרה, נכות צמיתה, להבדיל מהפרשנות המקובלת, היא רק נכות של 100%. אילו חברת כלל רצתה להגביל את הפוליסה לנכות צמיתה של 100% בלבד, הייתה צריכה לרשום בפשטות כי אין פיצוי עבור נכות צמיתה חלקית.

הכותב הוא עורך דין, המתמחה בדיני ביטוח ונזיקין